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Antidépresseurs tricycliques
Médicaments psychotropes qui possèdent des propriétés anticholinergiques et un effet stabilisant de membrane (ou quinidine-like). Par ailleurs, ils inhibent la recapture de la noradrénealine et possèdent un effet alpha-bloquant. 

A dose thérapeutique, ils accélèrent légèrement la fréquence cardiaque et prolongent modérément lintervalle Q-T tandis que les ondes T s’aplatissent. On peut observer une prolongation modérée de la conduction AV à l’origine parfois d’un bloc AV. Les QRS restent fins. Chez les patients atteints d’un syndrome du QT long congénital, l’allongement du QT qu’ils induisent expose au risque de torsades de pointes ou mort subiteCe risque peut être évalué et réduit [Fanoe].

A dose toxique, ils provoquent un blocage de la conduction intraventriculaire et une tachycardie.

Le blocage de la conduction intraventriculaire est plus ou moins marqué, d’abord distal puis proximal. Le blocage distal (cellules de Purkinje) débute par une déviation axiale droite dans le plan frontal des 40 dernières millisecondes (T40-ms) du QRS > 120° (élément prédictif d'une intoxication sévère). Cela s’exprime particulièrement bien dans la dérivation VR où une onde R supérieure à 3 mm, ou un rapport R/S supérieur à 0,7, est très souvent le signe révélateur d'un blocage des canaux sodiques (cf. Stabilisant de membrane). Parmi les signes ECG révélateurs d'une intoxication par les dérivés tricycliques, cette onde R ample en VR est la plus révélatrice. 

→ Les signes d’une intoxication encore plus sévère sont l’élargissement des QRS, généralement non spécifique d’un bloc de branche. Un risque de convulsions apparaît au-delà de 0,10 sec, qui se majore au-delà de 0,12 sec et s’accompagne d’un risque d’arythmie ventriculaire, choc cardiogénique et/ou asystole. Les QRS peuvent devenir parfois très larges et bizarres traduisent un bloc intraventriculaire. La repolarisation évoque parfois un syndrome de Brugada.

→ La tachycardie est habituelle, généralement sinusale (fréquence 120 voire 150/mn) mais toute forme d’arythmie est possible bradyarythmies (en raison de bloc auriculo-ventriculaire) et tachyarythmies (supraventriculaire et ventriculaire). Les torsades de pointes sont rares.

→ Une détérioration rapide de l’hémodynamique avec hypotension (combinaison de la contractilité myocardique réduite et baisse des résistances vasculaires systémiques due à l'effet alpha-bloquants), ou des convulsions qui précipitent les troubles du rythme peuvent se produire jusque dans les 24 heures suivant l'ingestion, rarement au delà (Taboulet, Thanacoody).

 
 

L’effet stabilisant de membrane observé à dose toxique est partiellement réversible sous l’action des sels de sodium alcalins molaires, lesquels sont indiqués dès que la durée des QRS atteint 0,12 sec (bicarbonates 84‰ IV: 1–2 ml/kg en bolus, renouvelable). [Greene SL]. Un prétraitement par lorazepam est indiqué en cas de risque de convulsions, guidé sur l’ECG en cas d’effet stabilisant de membrane reconnu par des QRS larges avec RSR’ ou une grande onde R dans VR. La physostigmine (0.02 mg/kg IV at a rate of 0.5 mg/min with repeat doses) semble être sans danger pour réduire le délire lorsque la peau du patient est sec [Rasimas]. 


Wolfe TR et al. Terminal 40-ms frontal plane QRS axis as a marker for tricyclic antidepressant overdose. Ann Emerg Med 1989; 18:348-51
 
Rasimas JJ et al. Revival of an Antidote: Bedside Experience with Physostigmine. Journal of the American Association for Emergency Psychiatry 12/2014; 12(2):5-24. (Téléchargeable)
 
Greene SL, Dargan PI, Jones AL. Acute poisoning: understanding 90% of cases in a nutshell. Postgrad Med J. 2005; 81(954):204-16. Review. (téléchargeable)
 
Thanacoody HK, Thomas SH. Tricyclic antidepressant poisoning : cardiovascular toxicity. Toxicol Rev. 2005;24(3):205-14.
 
Review. Taboulet P, Michard F, Muszynski J, Galliot-Guilley M, Bismuth C. Cardiovascular repercussions of seizures during cyclic antidepressant poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1995; 33(3):205-11.

Fanoe S, et al. Risk of arrhythmia induced by psychotropic medications: a proposal for clinical management. Eur Heart J. 2014 (20):1306-1315. 

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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