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Bloc de branche 3. gauche incomplet
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Bloc de branche 5. déguisé
Bloc de branche 6. fonctionnel
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Bloc de branche 8. bloc en phase 3
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Bloc fasciculaire
Bloc fasciculaire antérieur gauche
Bloc fasciculaire postérieur gauche
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Bradycardie
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Bradycardie sinusale inappropriée
Branches du faisceau de His
 
 
 
 
Bloc fasciculaire antérieur gauche
Atteinte des filets antérieurs de la branche gauche du faisceau de His (cf. Bloc fasciculaire). Le front de dépolarisation ventriculaire ne peut plus utiliser cette « hémibranche » gauche (la plus fragile), aussi l’influx utilise l’hémibranche postérieure gauche, d’où la déviation hypergauche de l’axe des QRS (critère indispensable).

La forme typique comprend une durée de QRS < 0,12 s, un axe hypergauche au-delà de -45° (jusqu’à -90°) avec RVL habituellement > RDI, un aspect qR en DI-VL et rS en DII-DIII-VF avec SDIII > SDII.

- Dans les dérivations frontales, des critères d'appoint ont été proposés : retard de la déflexion intrinsécoïde en VL ≥ 0,045 sec avec sommet de l'onde R en VL plus tardif que celui de l'onde R en DI ; empâtement du pied de l’onde R en VL ; onde T inversée en VL (cf. Trouble secondaire de repolarisation)

- Dans les dérivations précordiales, une onde q initiale est possible en V2-V3 (mieux vue un espace au-dessus du site d’enregistrement habituel de ces dérivations ou en cas de cœur horizontal) tandis qu’en V5-V6 on note une disparition de l’onde q septale, des ondes R légèrement rabotées et une onde S sont habituelles (mieux vue un espace au-dessous du site d’enregistrement habituel de ces dérivations ou en cas de cœur vertical) et une onde S profonde avec parfois R/S < 1. Ces modifications d’amplitude des ondes R gênent l’interprétation des indices d’hypertrophie ventriculaire.


Pour s’assurer - d’un coup d’œil - que l'ÂQRS frontal est ≤ -45° (se rapproche de la verticale supérieure), il faut que le vecteur moyen du QRS en DII soit négatif (somme des amplitudes + et - < 0) et amplitude de RVL > RDI.

 

  Les étiologies sont nombreuses et peu spécifiques. Si le QRS est comprise entre 0,11 et 0,14 s, il faut rechercher l’association avec une HVG, un bloc focal, un bloc de branche droit ou un bloc incomplet gauche. L’association avec un bloc de branche droit est fréquente (bloc bifasciculaireet n’évolue que rarement vers un bloc AV complet 

Vidéo YouTube (P. Taboulet) : les Blocs Intraventriculaires

 

Un BFAG interfère avec le diagnostic d’ischémie coronaire

--> La précocité de l’activation postérieure gauche et les anomalies secondaires de la repolarisation peuvent masquer dans le territoire inférieur (DIII-VF) une onde Q de nécrose et/ou une onde T négative d’ischémie sous-épicardique en créant en miroir respectivement une onde R et/ou une onde T positive (Onde T pseudonormale).

--> Le diagnostic d’infarctus peut être assuré par la comparaison du tracé en période ischémique avec un tracé antérieur ou par la vectocardiographie (pic de l’onde R plus tardif en VR).

 

Un BFAG interfère avec le diagnostic de séquelle d’infarctus.

--> un BFAG s’accompagne d’ondes Q significatives en dérivations latérales hautes ou d’onde q en V2-V3 (l’enregistrement un espace intercostal plus bas pourrait aider à confirmer ou infirmer l’hypothèse) qui peuvent simuler ou masquer une séquelle de nécrose. 

 
Un BFAG interfère avec le diagnostic d'hypertrophie ventriculaire gauche mais certains indices en révèlent l'existence (cf. Hypertrophie VG et bloc de branche).
 
  

[1] Elizari MV, Acunzo RS, Ferreiro M. Hemiblocks revisited. Circulation 2007; 115:1154-1163. (téléchargeable) 

 

La précocité de l’activation latérale haute et les troubles de repolarisation consécutifs aux modifications de dépolarisation peuvent respectivement masquer une onde Q de nécrose ou une onde T négative d’ischémie sous-épicardique dans le territoire inférieur. Ce diagnostic peut être assuré par la comparaison du tracé en période ischémique avec un tracé antérieur ou la  vectocardiographie.

 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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