Bloc fasciculaire postérieur gauche

Blocage de la conduction des influx au niveau du faisceau postérieur de la branche gauche du faisceau de His [1][2][4]. La dépolarisation du ventricule gauche s’effectue alors via le faisceau antérieur gauche, d’où la déviation droite de l’axe des QRS (critère indispensable, mais pas suffisant).

Synonyme : hémibloc postérieur gauche (n’appartient plus à la terminologie moderne : voir BBG)

Le faisceau postérieur est beaucoup plus important que le faisceau antérieur par sa taille et son importance pour la synergie de contraction entre les deux parois septales et latérales du ventricule gauche (cf. Bloc fasciculaire) [4]. Il est court, large, doublement vascularisé (IVA et CD) et situé proche du flux entrant, moins turbulent que le flux sortant [2]. Pour toutes ces raisons, le bloc fasciculaire postérieur gauche est rarissime et traduit habituellement des lésions sévères et évolutives de la branche gauche ou du tissu de conduction intra-hissien (dégénératives ou ischémiques).

La forme typique isolée [1]

Dans les dérivations des membres :

  • Une déviation axiale droite des QRS au-delà de 90° est un signe obligatoire [1] et certains auteurs proposent un axe minimum de 100 voire 120° [2][3]. Il peut atteindre 180° [1]. Quand l’axe est hyperdroit, on parle de BFPG de haut degré.
  • En DIII-VF, un aspect qR avec une onde R ample et élargie qui présente un empâtement/nœud caractéristique sur la partie descendante de l’onde R [4]. En DIII-VF,  aspect rS en DI-VL. Il en résulte un aspect S1Q3.
  • Inversion des ondes T en DIII en rapport avec l’élargissement des QRS (cf. Discordance appropriée).

Dans les dérivations précordiales :

  • en V1-V2 un rabotage de l’onde R qui mime parfois un aspect QS (sauf bloc de branche droit associé),
  • déviation de la zone de transition vers la gauche et en V5-V6,
  • discret allongement du temps d’inscription de l’onde R (≥ 50 ms)*
  • disparition de l’onde q septale remplacée par un aspect RS

les complexes QRS sont élargis, mais < 120 ms dans la forme pure isolée (exceptionnelle).

Le diagnostic de BFPG doit toujours tenir compte des données cliniques ou des ECG antérieurs [2], car un diagnostic définitif ne peut être porté si une autre cause de déviation axiale droite peut expliquer l’axe droit (cf. Diagnostics différentiels).

Formes ECG complexes

  • BFPG et bloc de branche droit. Un BFPG est presque toujours accompagné par un bloc de branche droit [1]. Ce bloc bifasciculaire présente un risque élevé de syncope par bloc AV complet paroxystique (cf. Bloc infranodal) et la pose d’un stimulateur cardiaque doit être envisagée. Un BBD qui s’accompagne d’un bloc fasciculaire alternant entre BFAG et BFPG s’appelle un bloc trifasciculaire (Cf. Bloc de branche bilatéral).
  • BFPG et bloc fasciculaire septal gauche (exceptionnel) [4]
  • BFPG et cardiopathie gauche ou infarctus

Un BFPG interfère avec le diagnostic d’ischémie coronaire ou d’infarctus [1].

  • La précocité de l’activation antérieure gauche et les troubles de repolarisation consécutifs aux modifications de dépolarisation peuvent masquer dans le territoire inférieur une onde Q de nécrose et/ou une onde T négative d’ischémie sous-épicardique. Ce diagnostic peut être assuré par la comparaison du tracé en période ischémique avec un tracé antérieur ou par la vectocardiographie.
  • La survenue au cours d’un infarctus d’un BFPG – comme celle d’un infarctus avec BBG complet – est de très mauvais pronostic [1].

 

Vidéo YouTube (P. Taboulet) : les Blocs Intraventriculaires

 

Diagnostics différentiels [4]

Le diagnostic de BFPG doit toujours tenir compte des données cliniques, car un diagnostic définitif ne peut être porté si une autre cause de déviation axiale droite existe :

  • cœur vertical (sujet longiligne, variante de la normale).

  • hypertrophie ventriculaire droite (maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO)/emphysème),
  • infarctus latéral

Autres causes d’axe droit :

  • dextrocardie (situs inversus)
  • préexcitation avec un faisceau anormal postérieur
  • certaines cardiomyopathies (CMH, dystrophies musculaires, fibrose endomyocardique)

 

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