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ECG : situation ischémique

La réalisation d’un ECG en cas de douleur thoracique ou tout autre symptôme évocateur d’infarctus doit être réalisé le plus rapidement possible, au mieux dans les 10 minutes après le premier examen médical, avant la réalisation de tests biologiques et sous surveillance médicale constante.[1] Si le patient consulte aux Urgences, l’ECG doit être réalisé lors du triage.[2]

L’étalonnage de l’appareil, le filtre et la position des électrodes devront être contrôlés et la lecture assurée par un clinicien expérimenté en électrocardiographie. La télétransmission de l’ECG pour validation par un expert cardiologue ou urgentiste est une solution alternative.

L’ECG initial permet la distinction entre syndromes coronaires aigus (SCA) avec ou sans sus-décalage du segment ST (cf. SCA avec sus-décalage de ST ou SCA sans sus-décalage de ST) et guide la stratégie de prise en charge. Néanmoins, la connaissance du terrain (antécédent, médicaments…), la datation précise des symptômes, la recherche d’une forme instable (douleur persistante, instabilité hémodynamique, arythmie ventriculaire), des ECG répétés (disparition ou apparition d’un ST+ ou de complexes QRS modifiés), et une bonne connaissance des formes frustres d’occlusion coronaire sans élévation du segment ST (SCA avec équivalent ST+) sont indispensables pour décider de l’heure de la désobstruction coronaire. 

La description de l’ECG doit être complète :

- le rythme, la conduction AV et la fréquence ventriculaire
les complexes QRS (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie),
- le segment ST (cf. Lésion sous épicardique, Lésion sous endocardique), avec les mesures de déviation du point J, le territoire coronaire, l’existence d’un miroir
- les ondes T (cf. Ischémie sous épicardique, Ischémie sous endocardique, Onde T de reperfusion ),
l’intervalle Q-T (cf. Intervalle Q-T long).
- la description des extrasystoles ventriculaires (fréquence, et couplage à l’onde R)

Les signes ECG évocateurs d’un SCA peuvent être typiques ou frustes, persistants ou transitoires, isolés ou dissimules derrière une anomalie préexistante. Il ne suffit pas d’apprendre les signes typiques ; il faut aussi apprendre les petits signes de grande valeur dont la méconnaissance peut conduire à écarter ce diagnostic ou à retarder le traitement.

Les petits signes des SCA peuvent être présents dès le premier tracé ou apparaitre au cours de la surveillance. Ils peuvent se transformer ou disparaître rapidement, ce qui renforce leur valeur en faveur d’un SCA. [3]

- des complexes QRS : distorsion terminale, fragmentation, rabotage des ondes r, croissance/décroissance inharmonieuse, formation des ondes Q, bloc de branche ou hypertrophie anormale

un segment ST : sus-décalage excessif, sous-décalage minime, perte de la discordance appropriée en cas de bloc de branche, hypertrophie, stimulateur cardiaque

et/ou une onde T : amplitude ou polarité́ non conforme au QRS, élargissement ou symétrie à la base (cf. Smith)

L’enregistrement des dérivations V7-V9 ne doit pas être systématique. Il n'est utile qu’en cas de « suspicion clinique forte d’occlusion de l’artère circonflexe avec ECG initial non-diagnostic ou en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V2(V3) »[4] pour rechercher un infarctus isolé ou étendu au territoire basal (cf. Infarctus basal).

L’enregistrement des dérivations V3R-V4R ne doit pas être systématique. Il n’est utile qu’en cas d’infarctus dans le territoire inférieur pour rechercher une extension de l’infarctus au VD (cf. Infarctus du ventricule droit). En effet, les dérivations V3R-V4R explorent le territoire du ventricule droit. Cette extension peut être envisagée lorsque le sus-décalage en V1 est plus ample que celui observée en dérivation V2.

Les auteurs des recommandations de l’ESC 2015 précisent que les dérivations additionnelles (V3R, V4R, V7–V9) ne sont recommandées (Classe I, niveau C) que si les 12 dérivations standards ne sont pas concluantes en situation d'ischémie peristante (ongoing ischemia).[5]

Si une hypothèse ischémique ne peut être éliminée et que le patient reste symptomatique, l’ECG devra être renouvelé toutes les 15-30 minutes et le tracé électrocardioscopique poursuivi jusqu’au résultat des tests biologiques et l’orientation finale.[6] Les électrodes seront laissées en place jusqu’à la fin de la démarche diagnostique (ou leur emplacement sera marqué sur le thorax) pour mieux comparer les ECG successifs et l’enregistrement initial sera comparé tant que faire se peut avec un ECG de référence. L’apparition de modifications ECG après un test à la trinitrine, par rapport à un tracé de référence ou sur une série de tracés est prédictive d’un SCA.

Si une hypothèse ischémique ne peut être éliminée, mais que le patient est ou devient asymptomatique, l’ECG pourra être répété de façon plus espacée (sauf en cas de récidive douloureuse) en attendant le résultat des marqueurs biologiques. En aucun cas, le dosage de la troponine ne doit dispenser de réaliser un électrocardiogramme… Une échographie au lit peut être discriminante (cf. Smith)

Un ECG complètement normal chez un patient souffrant de douleurs thoraciques n'exclut pas la possibilité de SCA : 1% à 6% de ces patients présentent ou évoluent vers un infarctus du myocarde, et au moins 4% un angor instable.[7] Un ECG normal et des marqueurs biologiques normaux éliminent un infarctus, mais pas une insuffisance coronaire stable.[8]

Yochai Birnbaum, Kjell Nikus, Paul Kligfield, et al. The Role of the ECG in Diagnosis, Risk Estimation, and Catheterization Laboratory Activation in Patients with Acute Coronary Syndromes: A Consensus Document ; Annals of Noninvasive Electrocardiology 2014; 19,: 412–425
 
 

[1] Conférence de consensus (HAS) : infarctus

[2] Antman EM (2004)

[3] Taboulet P (2013)

[4] Thygesen K (2012) page 8

[5] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary  syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015

[6] Thygesen K (2012)

[7] Anderson (2011)

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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