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Embolie pulmonaire

Obturation d’une ou plusieurs branches du tronc de l’artère pulmonaire, en général par un thrombus fibrino-cruorique. Un retentissement s’observe parfois sur le cœur droit, en fonction du degré d’obstruction, de la tolérance hémodynamique et du terrain.

L’ECG typique associe à des degrés divers : 
- une tachycardie sinusale et parfois une tachycardie SV, 
- une onde P pulmonaire (amplitude de P DII ≥ 2,5 mm),
- une dextrorotation (avec S1Q3) et/ou une déviation axiale des QRS vers la droite (S1S2S3)
- un retard droit en rapport ou non avec un bloc de branche droit
- des ondes T inversées de V1 à V3(V4) et DIII,
- plus rarement un sus-décalage de ST ou, de façon exceptionnelle, un ST-T descendant « en marche d’escalier » [4].
- un sus-décalage de ST en V1 V2 parfois évocateur de Brugada (phénocopie) [8]
Ce tableau de « cœur pulmonaire aigu » est exceptionnellement complet, sauf dans l'embolie pulmonaire massive dont la présentation clinique suffit à évoquer le diagnostic (voir ici). De plus, il n’est pas spécifique et se rencontre au cours d'autres pathologies (BPCO en poussée, asthme aigu grave, syndrome coronaire aigu…).
Vidéo (P. Taboulet) : ECG bilan de dyspnée
Un ECG normal s’observe dans environ 50% des cas. L'ECG ne doit donc jamais être utilisé pour éliminer le diagnostic. Il faut souvent se contenter de quelques signes discrets ou une modification des tracés ECG précédents pour renforcer une hypothèse d'embolie pulmonaire : tachycardie, apparition d'une dextro-rotation, d'un retard droit ou d’une onde T inversée en V1-V3 et en DIII [1-2]. Chacun de ces signes isolés a une sensibilité (au mieux 20% pour la tachycardie) et une reproductibilité faibles [3].
--> L'apparition chez un patient d'ondes T inversées (ou plates) en dérivations inférieures (1/3 des cas) ou une tachycardie (1/4 des cas) seraient les signes les plus fréquents, mais aucune modification n'est visible dans 1/4 des cas [7].
--> L’association d’une onde T inversée en V1 et DIII aurait la meilleure valeur diagnostique pour différentier EP et SCA [5,6]. Mais çà ne parait pas très utile en pratique...
 
L’ECG est utile pour rechercher une étiologie de dyspnée ou douleur thoracique ou préciser le terrain cardiologique d’un patient. En revanche, à mon avis, il est plus souvent trompeur qu’utile dans la démarche diagnostique spécifique de l’embolie pulmonaire, ce qui explique qu’il ne soit associé à aucun algorithme de décision.

[1] Stein PD (1991)
 
[2] Ferrari E (1997)
 
 
[4] Raghav KP, Makkuni P, Figueredo VM. A review of electrocardiography in pulmonary embolism: recognizing pulmonary embolus masquerading as ST-elevation myocardial infarction. Rev Cardiovasc Med. 2011;12(3):157-63.
 
  
 
[8] Aksu U, Kalkan K, Gulcu O, Topcu S, Tanboga IH. Massive pulmonary embolism mimicking electrocardiographic pattern of Brugada syndrome. Am J Emerg Med. 2016;34(5):933.e1-2
 
Blog de SW Smith (anglais)
 
TUC 2013 (Cours audio) : 
 
ou http://vimeo.com/user4022246
 
Coeur pulmonaire chronique sans EP 

Syncope, Hypotension, and a Large Right Ventricle -- What is the ECG Diagnosis?

 
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
 Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)
 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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