Fibrillation atriale 5. Préexcitée

Fibrillation atriale conduite aux ventricules avec préexcitation ventriculaire (pre-excited atrial fibrillation) via un faisceau accessoire [1][2]. Cette entité survient plutôt chez l’homme, sur cœur sain, dans l’enfance ou avant 40 ans, mais elle peut s’observer à tout âge. Elle est souvent très symptomatique et fait toute la gravité des cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White. Dans ce cadre, les patients ont un risque accru de fibrillation atriale proche de 10-30% [6][7].

Physiopathologie

En cas de FA préexcitée, les influx atriaux chaotiques et rapides sont conduits aux ventricules, soit par la voie nodo-hissienne (QRS fins), soit par le faisceau accessoire (QRS larges), soit par les deux voies (préexcitation variable) [1].

 

FA préexcitée

Le diagnostic repose sur l’existence d’une tachyarythmie complète (absolute arrhythmia) conduite aux ventricules avec une préexcitation ventriculaire.

Les complexes QRS sont totalement irréguliers, leurs largeurs varient selon la perméabilité de la voie accessoire et cette variation ne respecte ni les règles de l’aberration ventriculaire (cf. Complexes QRS aberrants) ni les règles de l’ectopie (cf. Complexes QRS ectopiques). Des QRS non préexcités (fins) sont souvent intercalés entre des QRS préexcités (larges) sur des tracés longs.

La préexcitation peut être confondue avec une aberration ventriculaire, mais une préexcitation ralentit la déflexion initiale des QRS et une « super » onde delta appelée parfois « super-Wolff » est décelable dans certaines dérivations (cf. Super Wolff). Les salves de QRS larges peuvent être confondues avec des salves de tachycardie ventriculaire, mais contrairement à elles, les salves de QRS préexcités ne sont pas suivies de pause (cf. Complexes QRS ectopiques).

En cas de conduction atrioventriculaire accélérée (enhanced AV node conduction), les QRS peuvent rester fins et ce n’est que la fréquence inhabituelle très rapide pour une FA et le terrain qui doivent faire évoquer le diagnostic.

Pronostic

Il peut parfois être engagé lorsque la période réfractaire de la voie accessoire est courte (intervalle R-R ≤ 250 ms) ou en cas de conduction supernormale car cela autorise une fréquence ventriculaire élevée (200 à 300/min) (voir cas clinique [7]). Une fibrillation ventriculaire peut survenir soit parce que l’influx qui descend tombe sur la période vulnérable (cf. Phénomène R/T), soit parce que le débit cardiaque chute et qu’une ischémie myocardique en résulte [3][4].

En raison de cette mauvaise tolérance et du risque réel mais exceptionnel de mort subite [4][6][7][8], la Société européenne de cardiologie en 2019 recommande d’évaluer précisément les propriétés de conduction de la voie accessoire lors de la découverte fortuite d’une préexcitation ventriculaire et a fortiori si elle est symptomatique (Cf. Préexcitation conduite à tenir) [2][5].

  • Catheter ablation is recommended in asymptomatic patients in whom electrophysiology testing with the use of isoprenaline identifies high-risk properties, such as SPERRI ≤ 250 ms, AP ERP ≤ 250 ms, multiple APs, and an inducible AP-mediated tachycardia (Classe I)
  • Performance of an EPS, with the use of isoprenaline, is recommended to risk stratify individuals with asymptomatic pre-excitation who have high-risk occupations/hobbies and those who participate in competitive athletics (Classe IB).
  • Performance of an EPS to risk-stratify individuals with asymptomatic pre-excitation should be considered. Classe IIa)
  • Non-invasive evaluation of the conducting properties of the AP in individuals with asymptomatic pre-excitation may be considered (Classe IIb).

L’enfance, une anomalie d’Ebstein, des voies accessoires multiples et des crises de tachycardie par réentrée atrioventriculaire ou de fibrillation atriale à fréquence rapide (R-R ≤ 250 ms) sont des facteurs de mauvais pronostic.

 

La FA survient parfois durant une pause ventriculaire favorisée par l’emploi de l’adénosine pour réduire une tachycardie réciproque (ce qui explique son emploi prudent pour réduire une TSV chez les patients atteints du syndrome de WPW) [1].

Voir aussi ECGs

Dr Aymeric Menet

Traitement

Le traitement de référence (ESC 2019) est la cardioversion électrique (Cf. Cardioversion d’une FA avec préexcitation)

 

  • l’ibutilide ou la procainamide (non disponibles en France) sont recommandés si l’hémodynamique le permet (classe IIa).
  • la flecaïnide ou la propafénone sont envisageables (classe IIb).
  • l’amiodarone n’est plus recommandée (In pre-excited AF, i.v. amiodarone may not be as safe as previously thought, because enhanced pathway conduction and ventricular fibrillation have been reported, and should not be considered [ESC 2019][1].

 

Vidéo YouTube. P. Taboulet. Fibrillation atriale ralentir ou cardioverser ? ESC 2020. Toute la stratégie ESC 2020 expliquée en vidéo.

 

 

 

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