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Fibrillation atriale 7a. risque/scores
A - Tous les patients présentant une FA doivent avoir une estimation du risque thromboembolique, quel que soit le rythme cardiaque au moment de l’examen. L’estimation du risque thromboembolique est essentielle à la prise en charge thérapeutique. Elle repose sur le score CHA2DS2-VASc (1).
 
Les facteurs de haut risque d’accident thromboembolique sont : un âge supérieur à 75 ans, un antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC), accident ischémique transitoire (AIT) ou embolie systémique (1), et un rétrécissement mitral ou la présence d’une prothèse valvulaire cardiaque mécanique (2).
 
Un traitement anticoagulant au long court par anticoagulant oral est recommandé en présence d’un facteur de risque thrombo-embolique (grade 1A), à l'exception du sexe féminin (1,3).
 
B - Tous les patients présentant une FA doivent avoir une évaluation formelle du risque hémoragique. Le score HAS-BLED est recommandé (1). Chez les patients ayant un score HAS-BLED ≥ 3, prudence et examens réguliers sont appropriées, ainsi que les efforts à corriger les facteurs de risque potentiellement réversibles de saignement. Le HAS-BLED score ne doit pas être utilisé pour exclure les patients de la thérapie OAC, mais permettre aux cliniciens de faire une évaluation éclairée du risque hémorragique.
 
Au sujet des AVK
Les AVK réduisent d’environ 60% le risque d’embolie systémique et ce bénéfice est d’autant plus grand que le risque primaire est élevé. Un traitement au long cours par les AVK avec INR entre 2 et 3 s’accompagne d’une incidence annuelle d’environ 1,5% patients/années d’hémorragies graves (3) et de 0,3 à 0,5% patients/années d’hémorragies mortelles (Fihn). Ce risque hémorragique varie en fonction de certaines caractéristiques cliniques prise en compte dans le score HAS-BLED (Tableau II). Pour un score égal à 0, 1 ou 2, le taux d’accident hémorragique annuel est 0,6, 1,5 ou 3,2% respectivement (3). 

Ce risque hémorragique doit être mis en balance avec le bénéfice attendu par un traitement AVK bien suivi (réduction d’environ 60% de l’incidence annuelle d’embolie systémique), le bénéfice étant d’autant plus fort que le risque primaire est élevé. Si le score HAS-BLED est supérieur au score CHADS2, le risque hémorragique est supérieur au bénéfice potentiel d’une ACG orale (3). Un niveau élevé de score HAS-BLED, soit à partir de 3 (taux d’accident hémorragique annuel ≥ 19,5%), peut constituer une contrindication à l’emploi des AVK ou de l’aspirine (1).

NB. L’emploi d’un antitcoagulant oral direct, réputé avoir un risque hémorragique moindre pour une efficacité au moins égale, peut être une alternative intéressante en cas de risque
hémorragique intermédiaire (1). D'autant plus que:
 
--> La dose faible d'AOD est prescrite
--> Une antidote est disponible
 

Références

Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, et al. Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence. Recommandations de la SFMU en partenariat avec la SFC. Ann. Fr. Med. Urgence (2015)

 
Taboulet P. Anticoagulation dune fibrillation auriculaire aux urgences. Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:317-322

1 - Camm AJ, Lip GY, 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012;33:2719-47 (téléchargement possible)

2 - Singer DE, et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):546S-592S.

3 - Pisters R et al. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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