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Fibrillation atriale 7b. anticoagulant
 
Les anticoagulants peuvent être utiles pour réduire le risque embolique associé à une fibrillation ou un flutter auriculaire (1). Ce risque varie entre 0 et 14% par an selon l’existence ou non de facteur(s) de risque thrombo-embolique (score CHA2DS2-VASc) (2). Il augmente pour une FA de durée > 48 heures et après cardioversion (entre le 3e et le 30e jour).
 
Les AVK réduisent d'environ 64% le risque embolique à un an (4,5). En revanche, la prise d'AVK s'accompagne d'un doublement du risque annuel de saignement, lequel varie entre 2 et 12% selon l’existence ou non de facteur(s) de risque hémorragique. Ils sont donnés en prévention primaire et plus rarement en prévention secondaire (ex. caillot intra-auriculaire gauche vu en ETO ou embolie périphérique). Le risque hémorraqigue associé à la prise d'AVK est comparable à celui associé à la prise d'aspirine en particulier chez le sujet âgé (2). Sauf exceptions (ex. FA < 48 h et multiples facteurs de risque embolique, cardioversion urgente pour instabilité hémodynamique, multiples AIT, pathologie valvulaire mitrale ou protéthique), il n'y a pas lieu de donner de l'héparine en prévention primaire devant la découverte d'une FA.
 
La décision d'anticoaguler un patient dépend de plusieurs facteurs (1) :
- La FA est-elle récente ≤ 48 h ?
- Une cardioversion doit-elle être réalisée ?
- Existe-t-il un facteur déclenchant précis ?
- Le patient a-t-il des facteurs de risque embolique CHA2DS2-VASc ?
- Le patient a-t-il des facteurs de risque hémorragique HAS-BLED ?
- Quelles sont habilité et préférence du patient ?
 
1 - FA récente : pas de facteur de risque embolique 
--> si crise réduite ≤ 48 h : rien (solution préférable) ou aspirine (75–325 mg/j) (IB)(1)
--> si crise non réduite > 48 h et pas de cardioversion programmée : rien ou aspirine (IB) (1)
--> si crise non réduite > 48 h et cardioversion programmée : AVK à dose efficace* avec INR (2,5) au moins trois semaines (ou une ETO qui élimine la présence d'une thrombose auriculaire droite) avant cardioversion et quatre semaines au delà. Le dabigatran Pradaxa® est une alternative en attendant la cardioversion programmée (I B en 2012) (2,6)Une HBPM est acceptable.
NB: Pas d'héparinothérapie préalable
 
2 - FA récente : facteur de risque embolique +
--> si crise réduite ≤ 48 h et absence de facteur déclenchant : un traitement par ACO est recommandé (> aspirine) (niveau IIA) (1). Chez une femme < 65 ans, sans autre facteur de risque, aucun traitement n'est recommandé en 2012 (IIa) (2).
--> si crise réduite ≤ 48 h + facteur déclenchant identifié et corrigé : un traitement par ACO est discutable (discussion avec le patient et interdisciplinarité; un délai de réflexion est souvent nécessaire : dans l'intervalle, on peut donner une HBPM)
 
3 - FA récente : facteur de risque embolique ++
--> pas de cardioversion sans ETO. Si la cardioversion est spontanée la conduite à tenir est la même que ci-dessous :
--> héparinothérapie efficace (HNF ou HBPM) jusqu'au relais ACO
--> ACO efficace (dabigatran ou AVK INR 2,5) jusqu'à une éventuelle cardioversion programmée (cf. ci-dessus) sauf contrindication (voir score HAS-BLED).
 
4 - FA récente mal tolérée  
--> si crise mal tolérée et cardioversion précoce avant 48 h (électrique ou pharmacologique) : une héparinothérapie efficace est recommandée, si possible au préalable (recommandation IC), suivie par une anticoagulation efficace au moins quatre semaines ou davantage si facteurs de risque (IIb) (1).
 
5 - FA et accident ischémique transitoire
--> quelle que soit la durée de la crise : ACO efficace (INR 2,5) (IA) (1,4); on peut augmenter la zone INR à une cible maximum (3-3,5) plutot que d'ajouter un antiplaquetteaire.
NB: Pas d'héparinothérapie préalable sauf éventuellement si AIT répétés et rapprochés, Pas d'aspirine ou autre antiagrégant, même en cas de récidive d'AVC sous AVK efficace (4)
 
6 - FA et AVC
--> un traitement antiplaquettaire par aspirine (à la posologie de 325 mg/j) est recommandé dans les 24-48 heures après un AVC ischémique (Grade IA) (4). Des doses ≥ 50 mg sont acceptables (4).
--> Une prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse par une injection sous-cutanée d’anticoagulant est recommandée (Grade IA) (4). IPP à envisager.
--> Une ACO ne doit être envisagée qu’après un délai ≥ 14 j et une absence d’hémorragie cérébrale à ce stade (1,4)
 
 
7 - FA et coronarien stable sous antiplaquettaire
En l'absence d'évènement ischémique ou angioplastie/stent dans l'année précédente :
--> AVK monothérapie et arret antiplaquettaires : Grade IIb niveau C (réf.1, p 22) ou Grade IIC (réf 6. pp 29S)
 
En présence d'évènement ischémique ou stent dans l'année précédente :
--> Antithrombotic strategies following coronary artery stenting in patients with AF at moderate to high thrombo-embolic risk (réf.1, table II)
 
Autres situations : voir (2)
 
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Les AC oraux :
Pradaxa® (un cp de dabigatran 150 mg deux fois par jour) sans controle d'INR. En raison d’une large fenêtre thérapeutique, et malgré l’absence d'antidote, le dabigatran ne nécessite pas de surveillance biologique, Il est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine ≤ 30 ml/min). Les recommandations nord-américaines 2012 suggèrent le dabigatran 150 mg deux fois par jour plutôt que les AVK, en l’absence de sténose mitrale ou coronaropathie traitée par antiplaquettaire (Grade 2B) (6). 
 
Coumadine®, un cp de warfarine à 10 mg le soir à 20 h, puis INR après 2,5 j (donc le matin) pour ajustement des doses  
 
Coumadine® : meilleure stabilité de son anticoagulation, plus souvent le malade est dans la zone d'équilibre INR souhaitée, plus grande est l'efficacité, moins nombreuses sont les périodes de risque hémorragique majoré.
 
 
PREVISCAN  20 mg  = COUMADINE  7 mg
 0,13  euros                    0,34 euros
 
SINTROM  4 mg  = COUMADINE  7 mg
0,10  euros,               0,34 euros

Il suffit de changer le soir même et de faire un INR 2,5 j après
 
Pour obtenir des carnets de suivi à distribuer à vos patients :
La Fédération Française de Cardiologie (FFC)
50, rue du Rocher 75008 Paris
fax : 01 43 87 98 12
e-mail : infos@fedecardio.com
 
(Coumadine®) : algorithme RELY (dose/semaine) [7]
The algorithm recommended an increase, decrease, or no change in the weekly warfarin dose based only on the current INR. The algorithm recommended that the dose be calculated on a weekly, rather than daily, basis because the recommended dose changes were small and difficult to achieve with daily dosing. For example, a patient with a weekly dose of 30 mg would take 5 mg on 5 of 7 days of the week and 2.5 mg on 2 days. A 10% dose increase would raise the weekly dose to 33 mg, which would lead to a dose instruction of 5 mg per day on 6 of 7 days of the week, with 2.5 mg on 1 day. The algorithm dose recommendations were as follows: no change for INR 2.00 to 3.00; +15% change for INR ≤1.50, +10% for INR 1.51 to 1.99, −10% for INR 3.01 to 4.00. For INR 4.00 to 4.99, the recommendation was to hold the dose for 1 day and then reduce it by 10%. For INR 5.00 to 8.99, the dose was to be held until the INR was therapeutic and then decreased by 15% per week. Weekly INR monitoring was recommended for out-of-range INR values."
 
 
Références
Taboulet P. Anticoagulation dune fibrillation auriculaire aux urgences. Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:317-322

1 - European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.

 

2 - Lip GYH et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137: 263–72.

3 - Singer DE, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice GuidelineChest. 2008;133(6 Suppl):546S-592S.

4 - Furie KL et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2011;42(1):227-76. lire page 241...

5 - Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146(12):857-67

6 - You JJ, Singer DE, Howard PA, et al (2012). Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141:e531S-75S

7 - Van Spall HG et alVariation in Warfarin Dose Adjustment Practice Is Responsible for Differences in the Quality of Anticoagulation Control Between Centers and Countries: An Analysis of Patients Receiving Warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) Trial. Circulation. 2012;126:2309-16

 
Diaporama TUC 2013 (très complet)

AVK (sintrom) : Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’anticoagulation… initiation et arret pré-opératoire
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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