Les premières heures de la prise en charge d’une fibrillation atriale aux Urgences ou en pré-hospitalier sont bien codifiées. L’urgentiste devra essayer de répondre à des questions-clés de la démarche thérapeutique :

− Quelle est la tolérance ? Bien que la fibrillation atriale n’expose qu’exceptionnellement, par elle- même, le patient à un risque vital, il faudra rechercher des signes cliniques et/ou biologiques de bas débit et/ou d’insuffisance ventriculaire gauche ou droite pour préciser la place d’un éventuel traitement ralentisseur ou plus rarement d’une cardioversion.

− S’agit-il d’une fibrillation atriale récente < 48 heures ? On pourra répondre par l’affirmative si les premiers symptômes (palpitations ou malaise) sont rapportés de façon précise par le patient.

− Le terrain est-il « sain » ? Pour cela, les données de l’ interrogatoire, l’ examen clinique, l’ECG, la radiogragphie, la biologie (place du B-natriuretic peptide (BNP) ou du pro-BNP ?) et de l’échocardiographie doivent permettre de classer – ou non – le patient dans le groupe à faible risque emboligène des moins de 65 ans, sans HTA et sans cardiopathie identifiable.

− Un mécanisme extra-cardiologique peut-il en être à l’origine ? Dans le cadre de l’urgence, il faudra particulièrement rechercher un mécanisme septique (hypovolémie), métabolique (acidose) ou endocrinien (hypokaliémie, hypoxémie, hyperthyroïdie), toxique ou une embolie pulmonaire.