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Infarctus 2. avec élévation du ST
Expression électrique habituelle d’un infarctus transmural dans les premières heures. La reconnaissance d’un infarctus ST+ est cruciale car conduit à une prise en charge spécifique. Les critères diagnostiques ECG ont été redéfinis en 2012 [1]. Ils ne s’appliquent qu’en situation clinique compatible avec une ischémie prolongée.
Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations. Ce critère manque de spécificité (cf. Sus-décalage de ST : étiologies) et de sensibilité. En effet, il existe d’authentiques infarctus évolutifs avec une élévation plus modeste du ST dans deux dérivations (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés ou l’onde R non proéminente. Cela s’observe principalement dans les territoires électriques inférieur, latéral-haut,basal ou ventriculaire droit. Dans les cas douteux, il est nécessaire de rechercher un miroir et de répéter les tracés pour détecter des changements dynamiques du segment ST (majoration du sus-décalage) et/ou des modifications du QRS (et en particulier l’apparition d’une onde Q) en faveur d’une nécrose évolutive.
Le second critère est l’existence d’un nouveau bloc de branche gauche. Ce critère est retenu jusqu’à preuve du contraire car un retard thérapeutique pourrait être préjudiciable et qu’il est difficile de faire le diagnostic d’infarctus ST+ en cas de bloc gauche, sauf lorsqu’il existe des anomalies du ST-T qui diffèrent de ce qu’il est attendu (cf. Critères de Sgarbossa[2]. Ce critère est de plus en plus controversé. En attendant de nouvelles recommandations, il paraît prudent d’exiger une perte de la discordance appropriée, avant de proposer une attitude invasive en urgence [4].
Le troisième critère est un sous-décalage de ST limité de V1 à V3, en particulier lorsque l’onde T est positive. Ce critère est paradoxal, mais il témoigne en fait d’un infarctus basal dont seul le miroir est visible sur un tracé douze dérivations. De plus, il manque de spécificité, mais le diagnostic peut être confirmé par l’enregistrement d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations (voire une seule) de V7 à V9.

Les éléments ECG précoces associés à un mauvais pronostic sont le nombre de dérivations impliquées par le sus-décalage, l’importance de celui-ci, (cf. Onde de Pardee), la localisation en dérivation V1 (cf. Infarctus inférieur) et/ou VR (cf. Dérivation VR), l’existence d’un  miroir, la somme des décalages positifs et négatifs, l’élargissement des QRS (cf. Complexe QRS large), un bloc de branche gauche et l’existence de complications rythmologiques [2],[3].

NB. Cette classification académique (ST+ ou non ST+) présente de nombreuses faiblesses (faux positifs et faux négatifs). Il faut comprendre que de nombreux tracés ECG sans ST+ "académique", sont en fait de véritables occlusions coronaires qu'il faut traiter comme telle. On appelle ces entités, encore en cours de démembrement, des équivalents ST+.

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[1] Thygesen K et alThird Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2012 (téléchargeable)
[2] Smith SW (2002)
[3] Wong C-K (2009), Baslaib F (2010), Petrina M (2006), Das MK (2007), Liew R (2010) 
[5] Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence 2011; 1:408-414
 
Je recommande aussi le Blog de S. Smith qui critique sévèrement la classification des SCA non ST+ / ST+ car le critère de séparation ± 1 mm n'est pas sensible et il le démontre ici ou
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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