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Infarctus 3. sans élévation du ST

Expression électrique habituelle d’un infarctus non transmural dans les premières heures. Ces infarctus sont devenus les plus fréquents. Leur pronostic à court terme est meilleur que celui d’un infarctus avec élévation de ST, mais moins bon à long terme car ils témoignent d’une atteinte plus diffuse du réseau coronaire. Le pronostic à court terme est moins bon lorsque l’artère responsable est occluse à l’angiographie, ce qui est le cas dans 25-30% des cas [a,b,c].

 

Les critères diagnostiques ECG ont été redéfinis en 2012 [1].

--> Le premier critère est un nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,05 mV (0,5 mm). Ce critère manque de sensibilité en V2-V3 où tout sous-décalage < 0,05 mV est suspect. Il manque aussi de spécificité car s’observe fréquemment au cours d’un syndrome coronarien aigu sans nécrose, mais également dans diverses pathologies (cf. Sous-décalage du segment ST). La spécificité et la sévérité du pronostic augmentent en fonction de l’importance du sous-décalage, du nombre de dérivations concernées et de l’aspect du complexe ST/T (cf. Complexe ST/T de de Winter) [4-6]. De plus, un segment ST+ en dérivation VR > 0,05 mV aggrave le pronostic (cf. Dérivation VR) [7].

Ce premier critère implique qu’il n’existe aucun sus-décalage persistant du segment ST (en dehors de la dérivation VR) au cours du tracé initial ou au cours des tracés consécutifs. Il faut donc avoir écarté l’hypothèse d’un infarctus basal devant un sous-décalage isolé de ST de V1 à V3(V4) par l’enregistrement des dérivations V7-V9. En fait, un enregistrement plus exhaustif de l’activité électrique du cœur, par exemple à l’aide d’un ECG multidérivations, augmenterait d’environ 25% la détection d’un infarctus avec élévation du segment ST au sein du groupe des infarctus sans élévation du segment ST [8]. 

--> Le second critère est une onde T inversée ≥ 0,1 mV (1 mm) dans au moins deux dérivations contiguës ou l’onde R est proéminente ou R/S > 1. Ce critère manque de spécificité car s’observe fréquemment au cours d’un angor instable sans nécrose (ex. Syndrome de Wellens), mais également dans diverses pathologies (cf. Onde T inversée). Néanmoins, plus l’onde T inversée est profonde, les anomalies localisées dans un territoire coronaire, le tracé est dynamique avec des signes en miroir, l’intervalle QTc est allongé et plus une origine ischémique est probable.

--> D’autres anomalies ECG, couplées à la clinique et la biologie, permettent d’évoquer le diagnostic d’infarctus sans élévation de ST et de proposer une revascularisation : voir SCA non ST+ et SCA équivalent ST+.

 

--> L’ECG initial peut parfois être et rester normal ou se normaliser en quelques heures au lieu de plusieurs jours à semaines dans les formes typiques. Pour toutes ces raisons, si la situation clinique est évocatrice, il est difficile d’écarter le diagnostic d’infarctus devant un ECG initial normal, atypique ou peu modifié - surtout en cas de bloc de branche ou hypertrophie ventriculaire - sans multiplier les tracés ni s’aider de la biologie (cf. ECG en situation ischémique).

 

Recommandations 2010 (9)

- La reconnaissance d’un SCA non ST+ est cruciale car conduit à une prise en charge spécifique.

 - La vitesse de revascularisation est guidée par la persistance/récurrence de signes d’ischémie, de la modification dynamique spontanée du segment ST, et du score Grace (Classe IA).

- Chez les patients à très haut risque ischémique (angor réfractaire avec insuffisance cardiaque associée, arythmie ou instabilité hémodynamique) une coronarographie en urgence < 2 h doit être envisagée (classe IIA).

  

Références :

a.  Wang T, et al. Incidence, distribution, and prognostic impact of occluded culprit arteries among patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes undergoing diagnostic angiography Am Heart J 2009;157:716-23.

b. From AM, et al. Acute Myocardial Infarction Due to Left Circumflex Artery Occlusion and Significance of ST-Segment Elevation. Amercan Journal of Cardiology 2010;106:1081-5.

c.  Pride YB, et al.  Angiographic and clinical outcomes among patients with ACS presenting with isolated ST-Segmment Depression: A TRITON-TIMI 38 Substudy.  Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions 2010;3:806-11.

[1] Thygesen K et al, on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF task force. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 2012 (téléchargeable)

[2] Wagner GS (2009)

[3] Yan RT (2008)
 
[4-6] Lee HS (1993) ; Yan RT (2008); Petrina M (2006)
 
[7] Wong C (2010) ;
 
[8] Hoekstra JW (2009) ;
 
[9] Wijns W (2010)
  

Je recommande aussi le Blog de S. Smith qui critique sévèrement la classification des SCA non ST+ / ST+ car le critère de séparation ± 1 mm n'est pas sensible et il le démontre ici et .

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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