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Infarctus 4. Basal

Infarctus de la paroi basale du ventricule gauche. La dénomination « infarctus basal » est synonyme d’« infarctus postérieur » bien qu’anatomiquement la paroi postérieure du VG n’existe pas [1]. Cet infarctus est en rapport avec une occlusion de l’artère circonflexe, de la coronaire droite dominante ou d’une de leurs branches.

Il survient en général au cours d’un infarctus inférieur (infero-basal) ou antérieur (latéro-basal), mais parfois de façon isolée (basal ou postérieur vrai) dans le cas d’une occlusion de la marginale gauche.

Le diagnostic doit être évoqué en situation compatible avec une ischémie aiguë devant tout sous-décalage de ST de V1 à V3(V4-V5). En effet, cet aspect peut être le miroir des anomalies observables dans les dérivations basales, de l’autre côté du thorax (V7-V9). Il est généralement associé à un sus-décalage de ST dans le territoire inférieur (infarctus inféro-basal), mais peut être isolé (infarctus postérieur vrai).
1 - Si le sous-décalage en V1-V3 est important (≥ 2 mm), maximum en V2-V3 et persistant, l’infarctus basal est hautement probable. L’onde T est essentiellement négative à la phase initale de l’infarctus, puis positive dans sa portion terminale (V2-V4) et l’onde R peut croître (RV1-V2 > S) en cas d’occlusion ccirconflexe en raison du miroir de l’onde Q en dérivations latérales [3]L’enregistrement des dérivations basales confirme en général le diagnostic devant un segment ST ≥ 0,5 mm et l’apparition fréquente d’une onde QV7-9 [2]. Le traitement est celui d’un infarctus avec élévation du segment ST.
2 - Si le sous-décalage est moindre, l’infarctus postérieur reste probable, en particulier si l’onde T est positive et si le segment ST se normalise en V4. L’enregistrement des dérivations basales est alors déterminant. Néanmoins, un sus-décalage de ST ≤ 0,5 mm est possible physiologiquement dans ce territoire. Une onde T trop ample en V1-V3 est parfois le signe en miroir d’une reperfusion dans le territoire basal (onde T inversée de reperfusion en V7-V9, type Syndrome de Wellens). Il faut y penser en particulier en cas de signes de reperfusion dans le territoire inférieur (cf. Reperfusion coronaire).
En l’absence de sus-décalage dans les dérivations basales, il s’agit vraisemblablement d’une lésion sous-endocardique antérieure, souvent figurée par un sous-décalage antérieur, plutôt maximum en V4-V5, descendant avec une onde T négative, diphasique voire normale. Si au moins sept dérivations présentent un sous-décalage de ST avec un sus-décalage de ST en VR(V1), il faut évoquer un infarctus non ST+ à haut risque (cf. Infarctus équivalent ST+)
Les diagnostics différentiels sont une hypertrophie ventriculaire droite (voir ici) et un bloc de branche droit (mais une association avec un infarctus basal est possible, en cas de majoration de la discordance)
Cet infarctus est souvent méconnu car la paroi basale n’est pas explorée directement par un tracé standard 12 dérivations.
--> Pour l’authentifier, il est recommandé d’enregistrer systématiquement et précocement les dérivations basales V7-V9 devant toute suspicion de syndrome coronarien aigu, en particulier en cas de sous-décalage du ST en territoire antéro-septal, en cas de sus-décalage du ST dans le territoire inférieur ou latéral ou si l’ECG per critique d’une douleur est non concluant. En effet, l’infarctus postérieur justifie à lui seul une technique de reperfusion rapide et aggrave le pronostic des infarctus associés.


[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarctionCirculation 2012;126(16):2020-35.
 
[2] Matetzky S (1999), Wagner GS (2009), Agarwal JB (1999), Rostoff P (2007)
 
[3] Birnbaum Y et al. Common pitfalls in interpretation of ECGS... JE (2012)
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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