Un bloc de branche droit (BBD) est présent à la phase aiguë d’un infarctus dans environ 6% des cas et aggrave le pronostic [1-2]. Il gêne, mais n’empêche pas le diagnostic d’infarctus ni en phase aiguë ni au stade de séquelle car l'activation électrique des ventricules est peu modifiée.
L’activation initiale du septum est inchangée et l’activation consécutive du VG est respectée ce qui permet d’interpréter normalement les premiers millimètres du complexe QRS. En outre, les troubles secondaires de la repolarisation sont modérés et limités aux dérivations précordiales droites. Ainsi, un BBD s’accompagne habituellement d’un sous-décalage de ST limité à V1-V3. Dans ces dérivations, lorsque la déflexion terminale du QRS (40 dernières msec) est positive, le segment ST est descendant à partir d’un point J généralement isoélectrique ou peu sous-décalé. Il est plutôt convexe vers le haut, et se termine par une onde T asymétrique à polarité négative. Si la déflexion terminale du QRS devient négative (à partir de V3 ou parfois V2), le segment ST peut avoir une pente légèrement ascendante et l’onde P devient positive (règle de la discordance appropriée).
A - Le diagnostic d’infarctus avec élévation du segment ST n’est jamais entravé. En effet, un BBD n’est jamais responsable de sus-décalage du segment ST, aussi une ascension du segment ST dans deux dérivations contiguës ≥ 1 mm, quel que soit le territoire, est toujours suspecte de traduire une occlusion coronaire. De plus, comme l’aspect normal de la repolarisation d’un BBD en dérivations V1-V3 est un sous-décalage de ST (cf. Discordance appropriée), tout sus-décalage de ST dans ces dérivations V1-V3 - même minime - est suspect de traduire un infarctus. Un aspect ST+ est présent chez 50% des patients atteints d’infarctus et BBD et se traduit dans plus de 90% des cas par une occlusion coronaire en angiographie [2].
Vidéo YouTube : Bloc de branche droit et infarctus
B - Le diagnostic d’infarctus sans élévation du segment ST n’est pas entravé dans la majorité des cas. Cet aspect est présent chez 50% des patients atteints d’infarctus et BBD et se traduit dans plus de 60% des cas par une occlusion coronaire en angiographie [2]. Il faut donc évoquer ce diagnostic devant :
- une majoration du sous-décalage de ST habituellement visible en V1 à V3 en cas de BBD. Un courant de lésion est d’autant plus probable que le point J est abaissé d’au moins 1 mm, que le segment ST est raide et descendant et que l’onde T est symétrique. Il peut s'agir d'un infarctus basal (rechercher un ST+ en V7-V9) ou d'un SCA non ST+ (cf. lésion sous-endocardique).
- l’apparition d’un sous-décalage de ST ≥ 1 mm dans deux dérivations frontales contiguës ou dans les dérivations V4-V6. C'est aspect est inhabituel au cours d'un BBD et peut traduire une occlusion coronaire en cas de ST- diffus avec sus-décalage de ST en VR et/ou V1 (cf. SCA équivalent ST+).
- l'apparition ou la présence d’une onde Q large et profonde ou de QRS fragmentés triphasiques dans deux dérivations concordantes.
- toute onde T ample, positive et symétrique dans deux dérivations contiguës, quel que soit leur siège (et en particulier dans le précordium droit) ou une onde T inversée dans les dérivations autres que V1-V3.
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C - Au stade de séquelle, un anévrysme ventriculaire (ou une dysfonction segmentaire sévère) peut être retenu en cas d’élévation persistante du segment ST dans les dérivations V1-V3 (où l’on observe habituellement un sous décalage descendant de ST en cas de BBD) [3].
Références :
1. Wong CK et al. Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion. Eur Heart J. 2006;27(1):21-8
2. Widimsky P et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy. Eur Heart J. 2012;33(1):86-95
3. Madias JE et al. Diagnosis of ventricular aneurysm and other severe segmental left ventricular dysfunction consequent to a myocardial infarction in the presence of right bundle branch block: ECG correlates of a positive diagnosis made via echocardiography and/or contrast ventriculography. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005; 10(1):53-9.
4. Voir aussi le Blog de S. Smith : Infarctus BBD et BAV ou bien infarctus et HTA ou encore infarctus et BBD ou arret cardiaque récupéré (fantastique) et aussi Right Bundle Branch Block with ST elevation in V2, V3. Why? et encore Subtle Antero-lateral ST elevation with inferior reciprocal ST depression.
