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Infarctus 6. Pacemaker
Un stimulateur cardiaque gêne le diagnostic d'infarctus sur l’ECG. Néanmoins, au cours d’une situation clinique évocatrice d’infarctus, le diagnostic est facilité par la positivité d’au moins un des trois critères de Sgarbossa [1].
 
Ces critères reposent sur la perte de la discordance appropriée comme dans le cas d’un infarctus avec bloc de branche gauche. « En cas de pacemaker ventriculaire, la discordance de polarité entre la dépolarisation et la repolarisation est appropriée si dans les dérivations où l’onde S est dominante (S > R), on observe un sus-décalage du point J (fin du QRS-début du ST) proportionnel à l’amplitude de l’onde S et dans celles où l’onde R est dominante (R > S), on observe un sous-décalage du point J proportionnel à l’amplitude de l’onde R». 
 
Là encore, le critère « majoration de la discordance » doit tenir compte de l’amplitude des QRS en V1-V3 [2]. Néanmoins, il y a des exceptions en situation aiguë, comme ici "Massive Excessively Discordant Anterior ST Elevation in a Paced Rhythm")

D'autres scores existent pour repérer un infarctus derrière un pacemaker. Le score de Selvester ("ST elevation greater than the STEMI threshold (2 mm in V2 and V3; 1 mm for all other leads) plus 10% of |R − S| amplitude") et celui de Smith ["replacement of the absolute ST-elevation measurement of greater than or equal to 5 mm in the third component of the Sgarbossa rule with an ST/S ratio less than -0.25]. Leur combinaison est intéressante pour améliorer la détection d'un infarctus [Freitas 2016]

 
Un entraînement électrosystolique externe est indiqué devant toute bradycardie symptomatique avec intolérance hémodynamique, habituellement liée à un bloc AV de haut degré. Il est également indiqué s’il existe un risque de survenue d’une asystolie ou si le traitement par atropine est inefficace [3]


[1] EB Sgarbossa, SL Pinski, KB Gates, GS Wagner. Early electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of ventricular paced rhythm.GUSTO-I investigators. Am J Cardiol, 77 (1996), pp. 423–424
 
[2] Madias JE (2004)
 
Smith SW et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012;60(6):766-76
 
[3] Freitas P et al. ECG evaluation in patients with pacemaker and suspected acute coronary syndrome JE 2016
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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