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Infarctus 6. Pacemaker
Un stimulateur cardiaque gêne le diagnostic d'infarctus sur l’ECG. Néanmoins, au cours d’une situation clinique évocatrice d’infarctus, le diagnostic est facilité par la positivité d’au moins un des trois critères de Sgarbossa [1].
 
En cas de pacemaker ventriculaire, on peut raisonnablement exclure la probabilité d'infarctus (sauf clinique hautement évocatricxe) si la discordance de polarité entre la dépolarisation et la repolarisation est appropriée si dans les dérivations où l’onde S est dominante (S > R), on observe un sus-décalage du point J (fin du QRS-début du ST) proportionnel à l’amplitude de l’onde S et dans celles où l’onde R est dominante (R > S), on observe un sous-décalage du point J proportionnel à l’amplitude de l’onde R». 
 

Le diagnostic de SCA repose sur le non-respect de la discordance appropriée (règles de H Sgarbossa) [1] comme dans le cas d’un infarctus avec bloc de branche gauche.

  1. sus-décalage de ST ≥ 1 mm lorsque les QRS sont positifs (« concordance »),
  2. sous-décalage de ST ≥ 1 mm en V1, V2 ou V3 (« concordance »),
  3. sus-décalage de ST ≥ 5 mm lorsque les QRS sont négatifs (« majoration de la discordance »). 
 
Là encore, le critère « majoration de la discordance » doit tenir compte de l’amplitude des QRS en V1-V3 [2]. Un sus-décalage de ST > 25% de l'amplitude du QRS peut être interprété comme un signe électrique de SCA (règle de Smith).
 
Quiz infarctus et pacemaker ? Video YouTube (11 min)
 
D'autres scores existent pour repérer un infarctus derrière un pacemaker. Le score de Selvester ("ST elevation greater than the STEMI threshold (2 mm in V2 and V3; 1 mm for all other leads) plus 10% of |R − S| amplitude") et celui de Smith ["replacement of the absolute ST-elevation measurement of greater than or equal to 5 mm in the third component of the Sgarbossa rule with an ST/S ratio less than -0.25]. Leur combinaison est intéressante pour améliorer la détection d'un infarctus [Freitas 2016]

 
Un entraînement électrosystolique externe est indiqué devant toute bradycardie symptomatique avec intolérance hémodynamique, habituellement liée à un bloc AV de haut degré. Il est également indiqué s’il existe un risque de survenue d’une asystolie ou si le traitement par atropine est inefficace [3]


[1] Sgarbossa EB, Pinski SL, Gates KB, Wagner GS. Early electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of ventricular paced rhythm. GUSTO-I investigators. Am J Cardiol. 1996;77(5):423-4,
 
[2] Madias JE (2004)
 
[3] Freitas P, Santos MB, Faria M, et al. ECG evaluation in patients with pacemaker and suspected acute coronary syndrome: Which score should we apply?  J Electrocardiol. 2016 ;49(5):744-8
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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