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Manœuvres vagales

Manoeuvres qui permettent une stimulation directe ou indirecte du nerf vague (ou pneumogastrique) par différents artifices.

A- Les manœuvres vagales ont essentiellement pour but de ralentir la conduction intracardiaque à l'étage supraventriculaire afin d’interrompre un circuit de réentrée et de stopper/élucider certaines tachycardies paroxystiques.

Elles consistent à masser une carotide sous-mandibulaire puis l'autre si besoin (Massage sino-carotidien), à demander au sujet de réaliser une manœuvre de Valsalva (expiration glotte fermée, potentialisée ensuite par la verticalisation des jambes vers le haut), à presser les globes oculaires pour provoquer un réflexe oculo-cardiaque (sauf contre-indication ophtalmologique comme des verres de contact ou un glaucome). Chez l’enfant, on peut appliquer de l'eau glacée sur le visage pendant dix secondes (gant de toilette ou sac) ou provoquer un réflexe nauséeux avec un abaisse langue.

A- L’efficacité des manœuvres vagales pour réduire une tachycardie jonctionnelle est voisine de 15%. L’efficacité augmente si on utilise successivement plusieurs manœuvres (1). On peut débuter par la manoeuvre de Valsalva (qui nécessite une bonne participation du patient) et en cas d'échec par le massage sinicarotidien (qui nécessite plus d'explication et préparation). En pratique si le Valsalva ne suffit pas, j'effectue un MSC et je termine avec une manoeuvre de Valsalva similtanément (de chaque coté si besoin). Il m'arrive aussi, avec succès, de les refaire au cours du traitement ralentisseur avec un inhibiteur calcique ou timoptol IV, quand le coeur commence à ralentir de 20% de bpm.

Elles réduisent efficacement les rares accès de tachycardie atriale par réentrée et peuvent réduire exceptionnellement une tachycardie ventriculaire avec réentrée.

Elles sont sans effet sur une tachycardie atriale focale sans réentrée, un flutter ou une fibrillation auriculaire, mais peuvent démasquer l’activité atriale et permettre le diagnostic précis d'une tachycardie supraventriculaire en réduisant temporairement la cadence ventriculaire. 

 

B- Elles permettent aussi d'élucider le mécanisme de certaines syncopes en provoquant des pauses (cfRéflexe sino-carotidien).  

C- Le massage sino-carotidien est recommandé sous certaines conditions chez le sujet âgé pour élucider le mécanisme de certaines syncopes inexpliquées (cf. Syncope vagale réflexe) (5)

 

Références

1 - Lim SH et al.  Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by Valsalva maneuver and carotid sinus massage. Ann Emerg Med. 1998;31:30-5

2 - Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes (Recommandations HAS 2008)

3 - Appelboam A, et al; REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015. pii: S0140-6736(15)61485-4.

4 - Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, ... et Lundqvist CB. Executive Summary: European Heart Rhythm Association Consensus Document on the Management of Supraventricular Arrhythmias: ... Arrhythm Electrophysiol Rev. 2016;5(3):210-224

5- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39:1883-948 (téléchargeable)

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Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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