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Pacemaker (e) fonctions complexes

Depuis le premier modèle en 1958, les PM sont devenus des mini-ordinateurs. La plupart intègrent des algorithmes destinés à réduire la fréquence de stimulation et préserver la synchronisation physiologique auriculo-ventriculaire. Parmi eux :

- capteur d’asservissement : accélération de la stimulation atriale à l’effort (la fréquence électro-entrainée peut ainsi être supérieure à la fréquence cardiaque de programmation minimum.
- période réfractaire atriale post ventriculaire : blocage de la stimulation ventriculaire après écoute d’une activité atriale spontanée précoce (notamment rétrograde)
- fréquence de nuit : respect d’une bradycardie nocturne physiologique
- hystérésis : intervalle de temps ajouté à l’intervalle de stimulation déclenchée après un événement spontané, afin de maintenir autant que possible une activation physiologique des ventricules (voir figures 1 et 3)
- AAI safe R : l'entrainement auriculaire n'est pas suivi de QRS spontané (en raison du BAV) mais les spikes ventriculaires n'apparaissent qu'après un ou plusieurs spikes auriculaires non conduits.
- le DAV est court (80 ms) pendant quelques cycles en raison d'une modalité dite de sécurité
L’association à une fonction Holter-ECG, une fonction EMG (ECG endocavitaire mémorisée), une fonction NIPS (Non Invasive Programmed Stimulation qui permet d’analyser ou stopper un trouble du rythme), une mesure continue de l’impédance des sondes, une mesure automatique du seuil ventriculaire (autocapture avec adaptation automatique de l’amplitude des impulsions) et/ou des sondes de resynchronisation ventriculaire ou un défibrillateur implantable est de plus en plus fréquente [1].
Exemple : Autocapture® : algorithme de vérification de la capture automatique. Lorsqu’une recherche automatique du seuil est initiée, le pacemaker baisse progressivement l’amplitude de stimulation ventriculaire. Il établit la mesure du seuil de stimulation lorsqu’il détecte la perte de capture sur 2 battements consécutifs. On reconnaît la procédure de mesure automatique par le fait qu’après l’activité auriculaire (spontanée ou stimulée), il y a un spike avec un délai ventriculaire très court pour forcer la capture, souvent à 50 ms mais variable suivant les marques et les modèles. Ce spike ventriculaire, lorsqu’il est inefficace, est suivi d’un spike ventriculaire de secours ample plus tardif, ce qui donne la séquence des 3 spikes (1 auriculaire et 2 ventriculaires).
Pour en savoir plus : « Pratique de la stimulation cardiaque. Philippe Ritter, Wilhelm Fischer, J.-C. Daubert. Springer 1997 (2)
 

[1] Maron BJ (2006)
(2) Lecture possible dans "google livre"
(3) Venkatachalam KL. Common pitfalls in interpreting pacemaker electrocardiograms in the emergency department. J Electrocardiol. 2011;44(6):616-21.

Figure 2. On the second beat, when the atrial pacing occurs (seen as a very small deflection at the onset of the PVC), the patient has a spontaneous PVC. This is a critical period for ventricular sensing because there could be cross talk between the atrial and ventricular leads during high-amplitude atrial pacing. The cross talk could cause the ventricular channel to inhibit ventricular pacing erroneously. In a pacemaker-dependent patient who is not producing any intrinsic ventricular depolarizations, this inhibition could prove disastrous. To avoid incorrect ventricular inhibition after atrial pacing due to cross talk, the pacemaker opens a ventricular cross talk sensing window soon after atrial pacing. If any activity is noted during this window, the pacemaker delivers a ventricular pacing spike early (usually 110 milliseconds after the sensing takes place). The rationale for this is that if cross talk did occur, this extra spike would capture the ventricle and prevent asystole in a pacemaker-dependent individual. However, if there was a real ventricular depolarization during that period (as is seen in Fig. 2 B with the PVC occurring simultaneously with the atrial spike), the early ventricular pacing (dotted arrow) ensures that it occurs before the vulnerable period of the T wave, minimizing the risk of lethal ventricular arrhythmias.

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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