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Préexcitation ventriculaire 1.

Activation prématurée d’une partie du myocarde ventriculaire par une voie de conduction anormale en compétition avec les voies normales de conduction nodales. (cf. Faisceau accessoire)

Une préexcitation traduit l’existence d’un shunt de la conduction nodo-hissienne normale par des myocytes (faisceaux atrio-ventriculaires, les plus fréquents, appelés Faisceau de Kent) ou par du tissu nodal à conduction décrémentielle (faisceaux atrio-fasciculaires, plus rares, appelés fibres de Mahaïm). D’autres connexions exceptionnelles peuvent expliquer une PE, partant du nœud ou du His jusqu’au ventricule droit (fibres nodo-fasciculaires, nodo-ventriculaires ou fasciculo-ventriculaires)
La prévalence sur un ECG de surface est estimée entre 0,13 et 0,25% des cas.  
Le diagnostic ECG de la forme typique repose sur une triade :
 
1. Un raccourcissement de l’intervalle P-R < 120 ms. Plus l’intervalle P-R est court, plus un faisceau accessoire est probable (en l’absence de rythme atrial bas ou rythme jonctionnel). Néanmoins, l’intervalle P-R peut être normal (a) en cas conduction naturellement lente dans un faisceau atrioventriculaire peu perméable ou lorsque la voire accessoire est située dans l’oreillette gauche (car la distance entre le nœud sinusal et la voie accessoire gauche est plus longue) ; (b) de connexion nodoventriculaire ou nodofasciculaire ou fasciculo-ventriculaire qui débute à partir ou au-delà du nœud AV ou (c) de connexion atrio-fasciculaire ou atrio-ventriculaire par fibres de Mahaïm à  conduction décrémentielle  (cf. Syndrome du P-R court).
 
2. Une dépolarisation première du myocarde ventriculaire par le faisceau accessoire (préexcitation) qui se traduit un ralentissement initial (« empâtement) du pied du QRS ou onde delta. L’onde delta est essentielle au diagnostic de préexcitation sur un ECG, et sa reconnaissance est facile quand elle dure ≥ 40 ms avec amplitude ≥ 5 mm, mais elle peut être minime, absente ou intermittente en cas de prédominance de l’activation nodo-hissienne, comme au cours d’un faisceau de Kent gauche (dépolarisé plus tardivement que la voie nodo-hissienne) ou en cas de conduction unidirectionnelle par voie rétrograde (« Kent caché », voir Conduction cachée).  Quand l’onde delta est minime, un PR < 120 ms avec une variation de l’intervalle PR (∆PR) selon les dérivations ≥ 20 ms aident à reconnaître une préexcitation ; sinon une absence d’onde r en VR et une transition précoce des QRS (R ≥ S) en V1 (parfois V2) aident à reconnaître la préexcitation.  D’autres critères comme un P-R court < 120 ms en regard de l’onde delta (avec PR moyen normal), une absence d’onde Q septale en V6, des ondes Q larges en territoire inférieur ou des QRS amples sont des critères en faveur d’une préexcitation.
 
3. Le complexe QRS est typiquement élargi au-delà de 120 ms, car la première partie du QRS résulte de la dépolarisation directe mais lente par le faisceau accessoire des myocytes ventriculaires et la seconde partie résulte de la dépolarisation rapide des myocytes par la voie nodo-hissienne et le système de His-Purkinje. En rythme sinusal, le complexe QRS résultant est donc un complexe QRS de fusion. Sa durée est souvent < 120 ms.  Le QRS peut prendre l’aspect d’un bloc de branche gauche en cas d’activation première du ventricule droit.  Dans ce cas, l’onde r initiale est élargie (≥ 40 ms) ou la descente de S ralentie en V1 ou V2.
 
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Brembilla-Perrot B, Sellal JM, Olivier A, et al. A case series of patients with poorly-tolerated arrhythmias related to a preexcitation syndrome and presenting with atypical ECG. Int J Cardiol. 2014;174(2):348-54
 
Eisenberger M, Davidson NC, Todd DM, et al. A new approach to confirming or excluding ventricular pre-excitation on a 12-lead ECG. Europace. 2010;12(1):119-23
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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