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S1Q3
SCA Généralités
SCA non ST+. 1 aspects ECG
SCA non ST+. 2 Equivalents ST+
SCA non ST+. 3 Recommandations ESC
SCA non ST+. ST- diffus avec ST+ VR
SCA ST+. 1 Aspects ECG
SCA ST+. 2 Recommandations ESC
SCA. Vidéo formation
Score de Romhilt-Estes
Score de Selvester (score QRS)
Score de TV (voir TV score)
Segment PR (ou segment PQ)
Segment ST (ou segment JT)
Séquelle de nécrose
Séquelle de nécrose et BBD
Séquelle de nécrose et BBG
Séquelle de nécrose et pacemaker
Signe de Cabrera
Signe de Chapman 
Signe de Spodick
Signe des oreilles de lapin
Sinus coronaire
Situs inversus
Sous-décalage de PQ (ou PR)
Sous-décalage du ST. généralités
Sous-décalage du ST. les étiologies
Spike
Stimulation électrique programmée
Stimulation œsophagienne
Strain pattern 
Super Wolff
Surcharge ventriculaire gauche
Sus-décalage de ST  : généralités
Sus-décalage de ST : ischémique
Sus-décalage de ST : non ischémique
Syncope
Syncope d’Adams-Stokes
Syncope réflexe
Syncope rythmique
Syndrome bradycardie-tachycardie
Syndrome coronarien aigu : voir SCA
Syndrome de Andersen–Tawil
Syndrome de Brugada : généralités
Syndrome de Brugada : type 1
Syndrome de Brugada : type 2
Syndrome de Dressler
Syndrome de Jervell et Lange-Nielsen
Syndrome de Lown-Ganong-Levine
Syndrome de repolarisation précoce
Syndrome de Romano-Ward
Syndrome de Wellens
Syndrome de Wolff-Parkinson-White
Syndrome de WPW : tachycardies
Syndrome du long QT acquis
Syndrome du P-R court
Syndrome du QT court
Syndrome du QT court congénital
Syndrome du QT long congénital
Syndromes de l\'onde J
 
 
 
 
Préexcitation ventriculaire. 1

Activation prématurée d’une partie du myocarde ventriculaire par une voie de conduction anormale en compétition avec les voies normales de conduction AV.

Une préexcitation traduit l’existence d’une connexion AV (faisceaux de Kent, de très loin les plus fréquentes), nodo-ventriculaire, atrio-ventriculaire ou atrio-fasciculaire (fibres de Mahaïm), atrio-nodale (fibres de James) ou atrio-hisienne (voir figure Faisceau accessoire).
La prévalence sur un ECG de surface est estimée entre 0,13 et 0,25% des cas. Le diagnostic ECG de la forme typique repose sur une triade :

1.      Un raccourcissement de l’intervalle P-R inférieur à 120 ms. Plus l’intervalle P-R est court, plus un faisceau accessoire est probable (en l’absence de rythme jonctionnel). Néanmoins, l’intervalle P-R peut être normal en cas conduction naturellement lente dans un faisceau accessoire type Kent (peu perméable), de connexion nodoventriculaire ou nodofasciculaire qui débute au-delà du nœud AV ou de connexion atrio-fasciculaire par fibres de Mahaïm à conduction décrémentielle (cf. Syndrome du P-R court).

2.      Une préexcitation ou dépolarisation primitive du myocarde ventriculaire par le faisceau accessoire et qui se traduit un ralentissement initial (« empâtement) du pied du QRS ou onde delta. L’onde delta est essentielle au diagnostic de préexcitation sur un ECG, mais elle peut manquer en cas de faisceau de conduction qui shunte le nœud AV et se raccorde sur une des branches du His (ex. faisceau de James) ou un faisceau de conduction latent car uniquement perméable par voie rétrograde (« Kent caché », voir Conduction cachée) ou en raison de la prédominance de l’activation nodo-hissienne, comme au cours d’un faisceau de Kent gauche (dépolarisé plus tardivement que la voie nodo-hissienne).

3.      Le complexe QRS est élargi en raison de l’onde delta mais également en raison de l’activation primitive du myocarde indifférencié par le faisceau accessoire, parfois prédominante sur l’activation nodo-hissienne. Le complexe QRS résultant est un complexe QRS de fusion, différent d’un bloc de branche sauf dans le cas d’une activation directe d’un ventricule par un faisceau accessoire qui shunte le nœud AV (fibres de Mahaïm fréquemment responsable d’un aspect de bloc de branche gauche). 

Une préexcitation peut être patente, intermittente (> 10% des cas) ou latente (cfSd de préexcitation : variabilité). Elle peut apparaître lors d’un ralentissement (stimulation vagale spontanée ou induite) ou une accélération de la fréquence cardiaque (stimulation atriale ou épreuve d’effort). Elle peut disparaître avec l’âge. Les formes découvertes tardivement ne sont généralement pas symptomatiques. 
La définition d'une PE a été élargie pour inclure toute activation antérograde ou rétrograde par un faisceau accessoire [1].  
Complications.
Une préexcitation favorise le phénomène de réentrée et peut se compliquer de tachycardies réciproques et/ou de fibrillation/flutter atriale (cf. Syndrome de Wolff-Parkinson-White).
La plupart des patients (> 90%) restent asymptomatiques toute leur vie.
 
En raison du risque réel, mais exceptionnel de mort subite à l’occasion du passage en FA/flutter (1,3% par an [4]), la découverte d’un syndrome de préexcitation justifie pour certains une évaluation du risque de malignité.
 
L’exploration électrophysiologique en vue d’un traitement ablatif est réservée à certains patients, symptomatiques ou à haut risque rythmologique en raison d’une période réfractaire courte (cf. Fibrillation atriale et préexcitation). Une durée plus longue, qui correspond à la disparition de la préexcitation à une fréquence atriale peu élevée, est un argument pour une abstention.
 

 
[1] Laham J et Brembilla-Perrot B (2003) 
 
[2] Santinelli V, et al. The natural history of asymptomatic ventricular pre-excitation a long-term prospective follow-up study of 184 asymptomatic children. J Am Coll Cardiol. 2009 Jan 20;53(3):275-80 (téléchargeable)
 
 
[3] Al-Khatib SM, et al. Risk Stratification for Arrhythmic Events in Patients With Asymptomatic Pre-Excitation: A Systematic Review for the 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016;133(14) (téléchargeable)
 
[4] Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al Risk of arrhythmia and sudden death in patients with asymptomatic preexcitation: a meta-analysis. Circulation. 2012;125(19):2308-15
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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