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TJ 3b. antidromique
TJ 4. réentrée intra-nodale (TRIN)
TJ 5. réciproque permanente
TJ 6. automatique
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TV 2b. retard gauche (a)
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TV 4. infundibulaire
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TV 7a. polymorphe
TV 7b. polymorphe catécholergique
TV score
 
 
 
 
TJ 1. généralités

Groupe de tachycardies dont le circuit débute ou passe obligatoirement par la jonction auriculo-ventriculaire (nœud jonctionnel et/ou le tronc du faisceau de His pour leur pérennité.

Cette affection peut toucher tous les âges de la vie, avec une prévalence d’environ 2,5/1000 personnes.  Les manifestations sont variées mais généralement bénignes (palpitations, lipothymie, crise d’angoisse, parfois syncope). Un facteur catécholergique (sport, grossesse) peut déclencher ou aggraver les crises. L’âge moyen du diagnostic est d’environ 50 ans, souvent après un long passé de crises initialement bien tolérées. Après une première crise, il est difficile de prédire l’évolution, la crise pouvant rester unique ou se répéter fréquement.  Le diagnostic est difficile lorsque les crises sont courtes et ne peuvent être enregistrées.

Chez un sujet âgé ou en cas de cardiopathie sous-jacente, les crises peuvent se compliquer d’insuffisance cardiaque, angor ou cardiopathie rythmique (11). La transformation en fibrillation auriculaire (12) ou ventriculaire (13) est exceptionnelle (cardiopathie ischémique, cardiomyopathie obstructive).  

A - Il s'agit essentiellement de tachycardies réciproques paroxystiques initiées par une extrasystole dont l'influx tourne en boucle dans une portion du circuit de conduction AV. La fréquence ventriculaire est rapide et régulière (180/min, extrêmes : 120-250/min), la conduction AV s’effectue toujours sur un mode 1:1 et l’onde P est rétrograde. Ce mécanisme appelé réentrée nécessite une dualité de conduction AV [1],[2]. 
- Quand la réentrée est intranodale (microréentrée), l'influx tourne en boucle au sein du nœud AV et active - à chaque boucle - oreillettes et ventricules (cf. Dualité nodale). On parle de tachycardie jonctionnelle réciproque par réentrée intranodale et selon le sens de la boucle, de tachycardie slow-fast ou fast-slow.
- Quand la réentrée utilise un faisceau accessoire (macroréentrée), l'influx emprunte consécutivement en boucle, soit la voie atrio-ventriculaire normale puis revient à l’oreillette par le faisceau accessoire (tachycardie jonctionnelle réciproque par réentrée orthodromique), soit – plus rarement – l’influx emprunte directement le faisceau accessoire pour activer les ventricules puis revient à l’oreillette de façon rétrograde par les voies AV normales (tachycardie jonctionnelle réciproque par réentrée antidromique).
Si aucune préexcitation n’est visible (au repos ou per tachycardie), un mécanisme de réentrée intranodale (TRIN) est le plus fréquent. Neanmoins, 20 à 25% des TJP utilisent un circuit accessoire latent de façon rétrograde et n’exprime pas de préexcitation lors du retour en rythme sinusal (dégénérescence de la conduction dans le sens antérograde atrio-ventriculaire). Seulement 15% des TJP inscrivent une préexcitation (au repos surtout, per tachycardie rarement).

Les tachycardies qui utilisent un faisceau de conduction atrio-ventriculaire (cf. Faisceau de Kent), patent ou latent, appartiennent au syndrome de Wollf-Parkinson-White dont le pronostic n’est pas toujours bénin. En effet, les patients atteints peuvent présenter une forme potentiellement maligne dans 5 à 10% des cas, c’est à dire une fibriillation atriale conduite très rapidement par le faisceau acessoire aux ventricules et qui dégénère en fibrillation ventriculaire (cf. FA et préexcitation).

Les tachycardies qui utilisent un faisceau nodo-ventriculaire et droit (cf. Fibres de Mahaim) pour la descente et les voies normales pour le retour vers le nœud jonctionnel ont une morphologie de type retard gauche.

Certaines tachycardies jonctionnelles réciproques sont permanentes, chroniques, en rapport avec des proprités physiologiques différentes du faisceau de Kent latent (lentes voire décrémentielles).

B - Certaines tachycardies jonctionnelles ne sont pas dues à une réentrée, mais à un hyperautomatisme. Ces « TJ ectopiques » naissent à la jonction AV, dans le tronc du faisceau de HIs. Elles sont rares, secondaires à des circonstances particulières : intoxication (digitalique ou théophylline), hypokaliémie, ischémie coronaire, chirurgie cardiaque (cf. TJ automatique). Elles peuvent s’accompagner de dissociation AV.
 
Les manœuvres vagales ou les médicaments bloqueurs du nœud AV peuvent stopper la réentrée et donc la tachycardie. L’enregistrement de la fin de crise peut apporter des arguments pour une réentrée intranodale (apparition fugace d’un PR long, dissociation AV sans arréter la tachycardie) ou réentrée sur faisceau accessoire (préexcitation, parfois fugace ou minime)
 
En cas de doute diagnostic devant une tachycardie régulière à QRS fins, les manœuvres vagales et en cas d’échec l’adénosine ou un inhibiteur calcique sont recommandés en première intention. Dans les cas difficiles et/ou non répondant, une électrode oesophagienne peut être utile pour le diagnostic rythmologique et le traitement (cf. Pacing).


[1] Tai CT (1997)
[2] Obel OA (1997)
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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