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TJ 4. réentrée intra-nodale (TRIN)
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Trigéminisme
Trinitrine
Troubles secondaires de repolarisation
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TV 1b. aspects ECG
TV 1c. algorithmes
TV 1d. diagnostics différentiels
TV 1e. traitement
TV 2a. retard droit (a)
TV 2a. retard droit (b)
TV 2b. retard gauche (a)
TV 2b. retard gauche (b)
TV 3. fasciculaire
TV 4. infundibulaire
TV 5. de branche à branche
TV 6. bidirectionnelle
TV 7a. polymorphe
TV 7b. polymorphe catécholergique
 
 
 
 
TJ 4. réentrée intra-nodale (TRIN)

TJ en rapport avec une microréentrée intranodale (dualité nodale). L'influx tourne en boucle au sein du nœud AV et active - à chaque boucle - oreillettes et ventricules. On parle selon le sens de la boucle, de tachycardie slow-fast ou fast-slow.

- le mécanisme à l’origine de la tachycardie slow-fast est le suivant : un extra stimulus auriculaire reste bloqué dans la voie rapide en raison de sa période réfractaire plus longue, mais arrive à se propager à travers la voie lente. La conduction à travers la voie lente est suffisamment ralentie pour laisser le temps à la voie rapide de sortir de sa période réfractaire et retrouver son excitabilité. La voie rapide est alors dépolarisée de façon rétrograde et un écho auriculaire isolé survient, voire une tachycardie si le mécanisme est soutenu. l

- le mécanisme d’une tachycardie fast-slow - plus rare - est inverse, plutôt initié par un extra stimulus ventriculaire.

L’aspect ECG typique est celui d’une tachycardie rapide et régulière (180/min, extrêmes 120-250/min), à QRS fins, avec une conduction AV 1:1 et une onde P rétrograde.

- l’onde P est généralement visible à la fin du QRS, tel un coup d’ongle orienté vers le bas en DII (pseudo onde S) ou une légère déflexion positive à la fin du QRS en V1 ou VL.

- les QRS peuvent être élargis en cas de bloc de branche ou aberration.

Les crises de tachycardie nodale concernent plutôt la femme. Elles débutent vers l'adolescence et prennent un caractère de plus en plus invalidant vers 40-50 ans. Leur prévalence serait de 2‰, similaire au syndrome de Wolff-Parkinson-White. Les crises débutent la journée et peuvent durer de quelques minutes à plusieurs heures. La tolérance hémodynamique est excellente sur cœur sain. La fin est brutale, mais des accès consécutifs sont possibles. Ces tachycardies paroxystiques à mode de début et fin brutal sur cœur sain appartiennent au groupe des tachycardies de Bouveret. 

Le diagnostic différentiel avec une autre cause de tachycardie supraventriculaire et en particulier une tachycardie atriale focale ou une TJ réciproque par réentrée orthodromique peut être très difficile en cas d’activation rétrograde tardive de l’oreillette et/ou des complexes QRS larges qui masquent l’activité atriale. Néanmoins le traitement initial est le même. Pour faciliter le diagnostic étiologique, il est important d’essayer d’enregistrer la fin de la crise, lorsqu’elle survient spontanément, sous l’action des manœuvres vagales ou des médicaments bloqueurs du nœud AV, mais aussi d’enregistrer son début si la crise récidive.

Certains aspects ECG sont de diagnostic plus difficile :

 
• onde P masquée dans le complexe QRS (tachycardie slow-fast) ou très décalée du QRS, avec intervalle R-P > P-R (tachycardie fast-slow).
 
• onde P exceptionnellement dissociée des QRS ou conduction 2/1
 
• complexes QRS élargis en cas d’aberration ventriculaire fonctionnelle ou préexistante ou conduction noventriculaire droite (bloc de branche gauche avec souvent dissociation AV). Une alternance électrique des QRS est possible et non spécifique.
 
Le diagnostic différentiel avec une autre cause de tachycardie supraventriculaire (tachycardie atriale focale ou tachycardie jonctionnnelle réciproque par réentrée orthodromique) peut être très difficile en cas d’activation rétrograde tardive de l’oreillette et/ou des complexes QRS larges qui masquent l’activité atriale. Néanmoins le traitement initial est le même. Pour faciliter le diagnostic étiologique, il est important d’essayer d’enregistrer la fin de la crise, lorsqu’elle survient spontanément, sous l’action des manœuvres vagales ou des médicaments bloqueurs du nœud AV, mais aussi d’enregistrer son début si la crise récidive.

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Di Toro D et al. Utility of the aVL lead in the ECG diagnosis of atrioventricular node re-entrant tachycardia. Europace 2009;11(7):944-8

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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