Fibrillation atriale 1. généralités

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Tachycardie atriale en rapport avec une activité électrique anarchique du myocarde atrial. La fibrillation atriale (FA) – encore appelée arythmie complète par fibrillation atriale (auriculaire) ou AC/FA – est la plus fréquente des tachycardies supraventriculaires (ESC 2020 [1], AHA 2023 [2]). Sa prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 10% après 80 ans. Elle peut être paroxystique (en général < 48 heures ou maximum < 7 jours), persistante (> 7 jours et/ou nécessitant une cardioversion) ou permanente (> 7 jours, cardioversion inefficace ou futile). Elle peut alterner avec un flutter atrial ou plus rarement une tachycardie atriale focale.

Elle résulte de multiples foyers ectopiques situés au niveau des veines pulmonaires ou dans l’oreillette gauche (surtout) et doués d’automatisme anormal ou de nombreux circuits de microréentrée secondaires à des plages de fibrose atriale [1][8].

Diagnostic

Le diagnostic de FA est posé en cas de rythme non sinusal, sans onde P, avec des intervalles R-R totalement irréguliers (“absolute arrhythmia“).

  • sur un ECG conventionnel de 10 secondes (Cf. FA diagnostic)
  • sur un ECG-Holter durant au moins 30 secondes ou grâce à des méthodes de dépistage alternatives (micro-implants, appareils portables…) sur une seule dérivation (ESC 2020, Classe IB) [1].

Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC 2020) concernant le dépistage de la fibrillation atriale dans la population sont claires et contraignantes [1]. Elle recommande :

  • Un dépistage opportuniste de la FA par prise de pouls ou une bande de rythme ECG pour les patients de plus de 65 ans (I B).
  • Un dépistage par ECG systématique à envisager pour détecter une FA chez les personnes âgées de plus de 75 ans, ou ceux à haut risque d’AVC (IIa B).

En dehors de l’ECG 12 dérivations, les outils pour ce dépistage ne manquent pas, depuis le téléphone, la montre, le bâton-ECG, le T-shirt…. Le principe repose sur la recherche d’une irrégularité du signal électrique (ECG) ou de l’onde de pouls, soit par photopléthysmographie (à l’aide d’une source de lumière, d’un photodétecteur et d’un capteur posé sur le poignet [13], le doigt, le visage, le lobe de l’oreille) soit par oscillométrie (variations de l’onde de pouls, analysée par un algorithme intégré dans certains brassards à tension) et font eux aussi l’objet de recommandations [9].

L’efficience d’un dépistage de masse après 65 ans est discutable en 2022 [12]. Il est probable qu’il faille le réserver à des groupes à risque, comme dans cette étude : patch ECG porté 14 jours après 75 ans chez les HTA [10].

Des outils existent pour prédire le risque de survenue/récidive d’une fibrillation atriale à partir de l’analyse de l’onde P sinusale ou par l’intermédiaire de l’intelligence artificielle. Synthèse des connaissances en 2022 [12].


Morbidité

La FA est responsable de contractions non coordonnées et inefficaces de l’oreillette et entraîne une surmortalité par décompensation cardiaque ou accident embolique. Le risque embolique, en particulier cérébral, varie entre 0 et 20% par an selon l’existence ou non de facteur(s) de risque élevé (antécédent d’AVC, AIT ou embolie systémique, âge > 75 ans, valvulopathie mitrale, valve cardiaque prothétique) ou modéré (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, FEVG < 35 %, âge entre 65 et 75 ans, diabète, pathologie vasculaire (coronaropathie, infarctus, artériopathie périphérique ou plaque aortique), sexe féminin après 65 ans). Ce risque augmente après cardioversion (entre le 3e et le 10e jour). Par exemple, un épisode soutenu (≥ 5,5 h) de fibrillation atriale augmente notablement le risque d’AVC dans les 5 jours suivants [3]. De même la FA augmente le risque de détérioration de la fonction systolique du VG, le nombre d’AVC (20 à 30% des AVC sont imputés à une FA, souvent silencieuse) et le risque d’hospitalisation (10 à 40% des patients atteints de FA sont hospitalisés chaque année) et de démence vasculaire augmentent [1].

Elle peut parfois se compliquer de malaise ou syncope lors de son initiation, en raison d’une conduction rapide au niveau du nœud AV ou par un faisceau accessoire ou en raison d’une anomalie associée (ex. rétrécissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique ou maladie vasculaire cérébrale). Elle peut, si elle reste rapide et prolongée plusieurs semaines à quelques mois, être responsable d’une cardiomyopathie rythmique, par détérioration de la fonction ventriculaire. En fait, elle est souvent intermittente et asymptomatique pendant longtemps, ce qui complique son diagnostic à un stade non compliqué (cf. ECG spécial : Holter).

Chez les sujets âgés, une FA à réponse ventriculaire rapide peut alterner parfois avec un rythme sinusal/atrial lent dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette.

 

Étiologies

  • Elle peut être isolée (favorisée par l’effort ou une hypertonie vagale). Le terme de FA isolée s’applique en général aux sujets jeunes (< 60 ans) sans HTA ni argument clinique ou échocardiographique pour une maladie cardio-pulmonaire.
  • Causes secondaires cardiaques  : ischémie coronaire, valvulopathie, hypertension artérielle, cardiomyopathie, péricardite et myocardite, chirurgie cardiaque, cathéter dans l’oreillette
  • Causes secondaires extracardiaques : sepsis [4], pneumopathie, hypokaliémie, hypothermie ou une apnée du sommeil, embolie pulmonaire, intoxication à composante bêta-adrénergique (cocaïne, amphétamines…), mécanisme neurogène, médicaments [7], hyperthyroïdie, alcoolisation massive (« holiday heart syndrome ») ou chronique [11]].

Traitement

La prise en charge fait l’objet de guidelines précis par les sociétés savantes européennes [1] ou américaines [2] ou françaises dans le cadre de l’urgence [5].

  • Contrôle du rythme, contrôle de la fréquence, anticoagulation…
  • Le traitement des facteurs déclenchants et réversibles est prioritaire.
  • Une ablation par cathéter des FA paroxystiques symptomatiques est recommandée sous certaines conditions [1]. Le contrôle précoce du rythme d’une FA récente (≤ 1 an) chez les patients cardiaques (non âgés) est une option qui réduit le risque de récidives d’arythmie, voire de complications à un an [6] (cf. Ablation d’une FA).

Sites web

Voir aussi

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