Infarctus de la paroi basale et postérieure du ventricule gauche [1] (territoires 5 et 6 sur schéma). Cet infarctus est en rapport avec une occlusion de l’artère circonflexe ou de la marginale gauche (territoire orange sur schéma), de la coronaire droite dominante ou l’une de ses branches (cf. Territoires coronaires) [2].
L’infarctus basal est souvent appelé « infarctus postérieur », car c’est l’enregistrement des dérivations postérieures (V7-V9) qui est parfois utilisé pour l’authentification du sus-décalage de ST, mais sur le plan anatomique, la paroi postérieure du VG n’existe pas (Thygessen 2019 [1]).
L’infarctus basal accompagne un infarctus inférieur ou un infarctus latéral dans la très grande majorité des cas.
Les erreurs diagnostiques et les retards à la prise en charge sont fréquents dans les cas d’occlusion coronaire qui affectent de façon dominante le territoire basal, car ce territoire est mal exploré par l’ECG standard et l’absence de ST+ en 12 dérivations empêche, de prime abord, la reconnaissance d’un infarctus équivalent ST+ et la réalisation d’une angiographie en urgence (métaanalyse [9]). Ce délai peut conduire aux complications classiques de l’infarctus, défaillance hémodynamique, arythmie ventriculaire, rupture ventriculaire… et au décès [10]).
Infarctus basal pur (sans extension inférieure ou latérale)
Le courant de lésion témoin de l’infarctus basal s’éloigne des dérivations précordiales antérieures ce qui produit un sous-décalage de ST (ST-) en V1V3(V4), en miroir du sus-décalage de ST+ observable en dérivations V7-V9.
- ST- en V1-V3(V4) ≥ 0,5 mm [1], plutôt rectiligne, horizontal ou légèrement ascendant, terminé par une onde T positive (en phase précoce). Le sous-décalage peut être s’étendre au delà de V4, mais un sous-décalage maximum en V1-V4 est très spécifique d’un infarctus basal [3].
- Tout ST- en V1-V3(V4), même < 0,5 mm, est suspect de traduire une occlusion coronaire aiguë en situation clinique compatible et doit conduire à l’enregistrement des dérivations V7-V9 [1]. Cette pratique augmente la reconnaissance des infarctus ST+ et peut accélérer la prise en charge (métaanalyse 2026 [9]).
L’enregistrement précoce des dérivations postérieures V7-V9 est « fortement » recommandé en cas de « suspicion clinique forte d’occlusion de l’artère circonflexe avec ECG initial non-diagnostic » ou « en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V3 et tout particulièrement si la portion terminale de l’onde T est positive » (ESC 2019 [1] et ESC 2023 [8]). L’existence d’un ST+ ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez les hommes < 40 ans) apporte alors le diagnostic d’infarctus ST+ basal avec plus de certitude [1].
Astuces et pièges
1. L’infarctus basal pur est exceptionnel. Il survient dans le cas d’une occlusion de la marginale gauche (« obtuse marginal« ). La non-reconnaissance d’un équivalent ST+ ou la non-réalisation de l’enregistrement des dérivations V7-V9 peut conduire à un prise en charge erratique ([3][4][7] et métaanalyse [9]). L’intelligence artificielle peut aider à reconnaitre l’occlusion coronaire, sans besoin d’enregistrer V7-V9 (exemple PmCardio OMI [7]).
2. L’infarctus basal est généralement associé à un infarctus ST+ en territoire inférieur ou latéral.
3. L’infarctus basal avec ST- en V1-V3(V4) peut renforcer aussi la reconnaissance d’une occlusion coronaire aiguë dans le territoire inférieur ou latéral quand le sus-décalage de ST est subtil.
L’ECG ci-dessous est souvent classé à tort non ST+ car le point J en V6-D1 est < 1 mm, mais c’est un équivalent ST+ (évident pour les initiés et l’IA) qui doit être pris en charge en stratégie invasive incluant une angiographie coronaire, comme pour .un infarctus ST+, si les symptômes persistent malgré un traitement médical (cf. Cas clinique français du Dr O. Peyrony commenté par Dr S. Smith).
L’existence d’ondes R amples en V1 ou V2 (ex. R > 5-6 mm ou R > S) renforce cette hypothèse (miroir des anomalies des QRS en V8-V9) [5], mais elles sont inconstantes.
Si un aspect d’infarctus ST+ est déjà bien visible en territoire inférieur ou latéral, enregistrer les dérivations V7-V9 n’a pas d’intérêt thérapeutique… En effet, un ST- en dérivation V1-V3(V3), selon les recommandations AHA et ESC, est un équivalent ST+ et doit être traité comme tel et adressé en service de coronarographie. Enfin, les dérivations V7-V9 sont souvent microvoltées et les signes ECG frustes ou transitoires (ECG 15 dérivations. BOF !) et une absence de ST+ peut induire en erreur (S. Smith ne le recommande pas [5]). De l’avis de nombreux spécialistes, l’enregistrement des dérivations V7-V9 n’a guère d’intérêt et peut faire perdre du temps ou égarer [3][5]. Mais il vaut mieux le faire parfois pour mieux convaincre son interlocuteur interventionnel.
4. Un BBD ne gêne pas l’identification d’un infarctus basal (le sous-décalage de ST en V1-V3 est simplement ascendant ou majoré). Aucun problème pour reconnaitre l’occlusion par l’IA (cf. ci-dessous).
5. Une tachycardie ou une fibrillation atriale peuvent rendre le diagnostic compliqué.
6. Des ondes T amples en V1-V3 peuvent être des ondes T de reperfusion, miroir des ondes T inversées en V8-V9 dans le cadre d’une occlusion/reperfusion coronaire de l’artère circonflexe ou inférieure (piège classique) [8]. L’existence d’ondes R amples en V1 ou V2 (ex. R > 5-6 mm ou R > S) renforce cette hypothèse (miroir des anomalies des QRS en V8-V9). –> voir ci-dessous occlusion circonflexe. (Blog Smith dec 2023)
Diagnostics différentiels
- SCA avec ST- diffus et ST+ en VR(V1) . Si au moins sept dérivations antérieures et inférieures présentent un sous-décalage de ST avec un sus-décalage de ST en VR(V1), il faut évoquer un infarctus non ST+ à haut risque (cf. Infarctus non ST+ équivalent ST+).
- SCA avec onde T de de Winter (cas clinique ici)
- Lésion sous-endocardique d’origine ischémique, mais sans occlusion coronaire (tachycardie, hypoxie, anémie, embolie pulmonaire…)
- Anomalies secondaires de la repolarisation en présence d’une hypertrophie ventriculaire droite (voir ici), d’un bloc de branche droit (mais une association avec un infarctus basal est possible, en cas de majoration de la discordance), d’une préexcitation… L’analyse des QRS permet de redresser le diagnostic.
Faites des quiz sur le site web (plusieurs niveaux de connaissance 1 à 3)
F 57 ans, douleur thoracique pertinente type SCA. On attend la troponine ? On « fait les postérieures » ?
L’occlusion coronaire droite est évidente… En DIII-VF, ST+ 1 mm avec ondes T amples hyperaiguës et miroir VL-DI. De plus, ST- V1-V3. Il s’agit d’un infarctus important inférobasal à traiter comme tel sans attendre la troponine ou les dérivations postérieures !
H 65 ans, douleur thoracique depuis 3 jours, majoration dans la nuit. ECG triage. Normal, subnormal ou urgent ?
C’est un équivalent ST+ avec un ST-/T+ maximum en V1V4 qui reflète le ST+ basal (non enregistré). Comme souvent, l’élévation de la troponine sauvera le malade, mais a fait perdre encore quelques heures avant de réouvrir la circonflexe occluse à 100%.
H 81 ans, douleur thoracique depuis 2 h. ECG triage 1. ECG 2 à 30 min. CPKMB et troponine normales. On attend quoi ?
Vous avez compris j’espère, les pièges sont là. Bio initiale négative car avant 3e heure, pas de ST+ car infarctus basal, amélioration du rythme à 30 min, donc on attend le controle bio… Malgré la persistance d’une douleur et l’ascension des marqueurs à H3 de l’arrivée, le patient attendra 8h… avant de faire un arrêt cardiaque sur rupture ventriculaire [10].
YouTube : ma playlist
Livres ECG de A à Z (P. Taboulet 2ed 2025) : https://www.livres-medicaux.com/auteur/11567-taboulet
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Blog Steve Smith. Photo montage avec S. Smith ( à droite)
- A middle aged man with ST depression and a narrow window of opportunity indispensable
- D
ynamic ST Depression in precordial leads. Does this transient STD signify subendocardial ischemia? - A man his 50s with chest pain. What happens when you treat with morphine rather than with reperfusion?
- Missing ECG signs of OMI is associated with early death
- False cath lab activation or false cancellation? indispensable (occlusion marginale)
- A 76 Year Old Female With Recurrent Syncope (ECG quasi normal entre les syncopes) RCA: 100% stenosis from lesion described as “complex, noncalcified, consistent with atherosclerotic disease as well as a filling defect consistent with thrombus” supplying the inferior and posterior walls
- An 80-something woman who presented with chest pain and dyspnea (July 7, 2023).
- 50 yo with V fib has ROSC, then these 2 successive ECGs: what is the infarct artery? (après VF, évolution des ECG jusqu’à un basal pur)
Vidéo YouTube (11 min) Quiz infarctus et pacemaker ?
Livres et cas cliniques formateurs
P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. Ed S-edition oct 2020- P. Taboulet. L’ECG de A à Z (2é ed, 2025)
- Steve Smith : The ECG in Acute MI: An Evidence-Based Manual of Reperfusion Therapy (pdf téléchargeable)
- Huge number of excellent ECG websites out there
- LITFL ECG 12 D et postérieur Case 103 et case 66
- LITFL basal infarction
Fantastique video (Smith and Meyer, anglais) Subtle Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction and Its Mimics (Powerful Medical Webinar)
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