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Massage sino-carotidien
Massage d’une carotide sous-mandibulaire (au niveau du bulbe carotidien) à l'origine d'une stimulation vagale nodo-frénatrice (cf. Manoeuvre vagale).

Indications

1 - Le MSC peut, soit ralentir une tachycardie paroxystique, soit l'arrêter, soit n'avoir aucun effet (selon le mécanisme en cause). Son efficacité est limitée aux tachycardies en rapport avec une réentrée (cf. Tachycardie jonctionnelle, tachycardie atriale par réentrée...). L’efficacité des manœuvres vagales pour réduire une tachycardie jonctionnelle est voisine de 15% (MSC ou Valsalva). L’efficacité augmente si on utilise successivement plusieurs manœuvres (1).

2 - Le MSC est recommandé en premier intention, chez les sujets âgés (> 45 ans) « en présence de syncopes récidivantes ou de situations à risque, sans suspicion de cardiopathie ou de maladie neurologique » (2). « Le diagnostic de syncope vagale réfléxe est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une asystolie dépassant 3 secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou plus (2). 

Cette recommandation francaise est formulée avec plus de précision par la société européenne de cardiologie (ESC) en 2018. Celle-ci recommande un MSC à tous les patients > 40 ans après une syncope dont l’étiologie reste inconnue après une première évaluation (Classe I B). Le MSC est diagnostic si la syncope est reproduite en présence d’une asystole > 3 secondes et/ou une chute de tension artérielle > 50 mm Hg (Classe I B) (4).

3 - Le MSC est parfois utilisé pour aggraver temporairement un bloc AV du 1er degré et démasquer une onde P cachée dans une onde T. 


Technique (P. Taboulet®)

La méthode est parfaitement décrite dans cette vidéo du new england journal of medicine (Pasquier)

Avant le MSC, le patient doit être informé du déroulement du geste et des renseignements attendus. Il doit être prévenu que le massage est un peu désagréable. Il doit être allongé la tête en légère extension et l’activité électrique de son cœur doit être enregistrée tout au long de l’examen (ECG de préférence). Une mesure automatique continue de la tension artérielle peut être utile pour ne pas méconnaître une éventuelle réponse vasodépressive exclusive. 

Le MSC s’effectue avec deux doigts (parfois le pouce) au niveau de la carotide sous-mandibulaire qui passe verticalement entre le muscle sterno-cléido-mastoidien et le larynx (pomme d’adam). La carotide est repérée par sa pulsatilité, au mieux après une légère rotation de la tête du patient du côté opposé au massage. Le massage débute par une pression bidigitale (index en haut, médius en bas) brève et légère (épreuve de Czennak) qui est souvent suffisante pour déclencher une stimulation nodo-frénatrice réflexe. Il se poursuit pendant 5-10 sec (Solari, Pasquier). Une réduction transitoire de la fréquence sinusale, un ralentissement de la conduction AV (l’intervalle PR s’allonge), une réduction de la taille des ondes P et une baisse légère de la tension artérielle peut survenir (Pasquier). Une asystolie transitoire (par suppression de l’automatisme sinusal ± bloc sinoatrial ± bloc atrioventriculaire) et donc une syncope peut survenir. Pour cette raison, il faut observer le patient et son activité électrique cardiaque. Si le massage d’une carotide est sans effet, il faut entreprendre le MSC de l’autre carotide (jamais simultanément).

Bien que les complications neurologiques soient très rares, « le risque de provocation d’un accident ischémique transitoire après MSC suggère que celui-ci doit être pratiqué avec précaution chez un patient qui a déjà eu un accident ischémique transitoire, un accident vasculaire cérébral ou qui présente une sténose carotidienne > 70% ». En effet, le risque de “décrocher” une plaque athéromateuse au cours du MSC et de provoquer une embolie cérébrale est vraisemblablement plus fréquent chez ces patients. Réaliser avant le massage une échographie-Doppler par un spécialiste n’est pas strictement recommandé, mais il paraît prudent de vérifier chacune des carotides au point de massage par une échographie clinique (Pasquier). De même, est-il logiquement prudent d’éviter chez les sujets coronariens de provoquer des pauses ventriculaires qui durent en moyenne 7,6 ± 2,2 sec et s’accompagnent de chute tensionnelle (Solari).

Critères diagnostiques d’une « hypersensibilité du SC »

Le diagnostic est posé lorsque le massage de l’un ou l’autre SC provoque une bradycardie avec pause ventriculaire > 3 sec (asystolie) et/ou une hypotension ≥ 50 mmHg (Brignole, Pasquier). Le diagnostic de « syndrome du SC » est posé lorsque le massage du SC reproduit les symptômes spontanés du patient, et que le patient présente des caractéristiques cliniques compatibles avec un mécanisme réflexe de syncope  (classe IB) (1). Dans cette population, la prévalence du syndrome du SC est de 8,8% (Solari). L'hypersensibilité du sinus carotidien est fréquente chez les patients âgés et par conséquent peut être découverte fortuitement chez les patients qui présentent un autre mécanisme de syncope. Un MSC négatif en position couchée n’élimine pas le diagnostic d’hypersensibilité du SC car la méthode complète de dépistage inclut un MSC couché puis debout.

En cas de risque/bénéfice incertain, il est préférable de surseoir à la réalisation de ce geste en médecine d’urgence. On peut alors envisager de le remplacer par une manœuvre de Valsalva éclair (toux) ou écourté (Marcel) (1).

Références

1 - Lim SH et al. Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by Valsalva maneuver and carotid sinus massage. Ann Emerg Med. 1998;31:30-5

2 - Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes (Recommandations HAS 2008)

3 - Kumar NP et al. The usefulness of carotid sinus massage in different patient groups. Age Ageing. 2003 Nov;32(6):666-9 (téléchargeable)

 

4 - Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39:1883-948 (téléchargeable)

 
Gupta AK, Maheshwari A, Lokhandwala Y. Evaluation of syncope: an overview. Indian Pacing and Electrophysiology Journal 2001; 1:12-22.
 
Solari D, Maggi R, Oddone D, Solano A, Croci F, Donateo P, Brignole M. Clinical context and outcome of carotid sinus syndrome diagnosed by means of the ‘method of symptoms’. Europace 2014;16:928–934.
 
Pasquier M, Clair M, Pruvot E, Hugli O, Carron PN. Carotid Sinus Massage. N Engl J Med. 2017;377(15):e21. Review.  Video sur YouTube. Carotide sinus massage.  
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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