Pacemaker 2. Electronique

Dispositif électronique dont la fonction essentielle est d’accélérer le cœur lorsqu’il est trop lent [1]. Néanmoins, les fonctions sont de plus en plus complexes (anti-tachycardie, défibrillation, resynchronisation).

Synonyme : stimulateur cardiaque

Le pacemaker (PM) est implanté en général sous la clavicule, en regard du muscle pectoral droit. Il délivre des impulsions électriques au cœur à l’aide de sonde(s) introduite(s) par voie veineuse (jugulaire ou parfois céphalique ou jugulaire). Ces sondes sont souples et constituées d’une âme conductrice et d’une gaine isolante. Elles peuvent être unipolaire (une seule électrode distale) ou bipolaire (deux électrodes distales) moins consommatrice d’énergie de la pile.

Les PMs simple-chambre sont reliés à l’oreillette droite (OD) ou à la pointe du ventricule droit (VD) à l’aide d’une seule sonde. La stimulation directe du faisceau de His et en particulier de sa branche gauche devient un nouveau standard de stimulation.

Les PMs double-chambre sont reliés à l’OD et au VD à l’aide de deux sondes.

Les PMs triple chambre utilisés pour la resynchronisation ventriculaire ont une sonde supplémentaire introduite par le sinus veineux coronaire (plancher de l’oreillette droite) vers la pointe du cœur (voir sonde VG sur diapo) pour améliorer la synchronisation intraventriculaire (en cas de bloc intraventriculaire sévère – type BBG – associé à de l’insuffisance cardiaque).

Certains PMs sont implantés par voie épicardique trans thoracique (en général en cas d’échec des PM transveineux) ou directement contre la paroi du VD (capsule Micra par exemple).

Classification internationale des PMs

Tous les PMs ont à la fois une capacité de détection (« écoute ») de l’activité électrique cardiaque spontanée et une capacité de stimulation (« capture »). Leur type de fonctionnement est défini à l’aide d’un code international à 5 lettres successives.

– Stimulateur mono-chambre : stimulation des ventricules par une électrode vissée à la pointe du VD, fonctionnant en mode « sentinelle » de type VVI

– Stimulateur séquentiel double chambre : stimulation successive du AD et du VD en mode DDD t Défini par 3 lettres : stimulation (A = oreillette, V = ventricule ou D = les 2), détection (A, V ou D), fonctionnement (Inhibition = inhibition si détection, Trigger = stimulation si détection, D = double) ± 4e lettre = R : asservie (adaptation de la FC à l’effort)

Exemples

  • AAI : stimulation atriale, détection atriale, mode inhibé sur détection atriale : indiqué si dysfonction sinusale avec insuffisance chronotrope, conduction AV normale et absence de toute cardiopathie évolutive. En pratique, une implantation atriale seule n’est quasiment jamais réalisée du fait du risque de BAV paroxystique ou complet d’apparition plus tardive. Le réglage AAI est donc habituellement accompagné de l’algorithme de préservation de la conduction AV (AAI/DDD), impliquant une électrode ventriculaire
  • VVI : stimulation ventriculaire, détection ventriculaire, mode inhibé sur détection ventriculaire : modèle “de base” si bloc AV du 2e ou 3e degré avec insuffisance chronotrope ; si l’oreillette n’est pas stimulable ou non détectable de façon prédominante (ex. fibrillation atriale).
  • DDI : Il existe dans ce mode une stimulation atriale à la fréquence minimale réglée, et une stimulation ventriculaire après le délai AV réglé en l’absence d’activité ventriculaire spontanée. Ce mode est adapté à la FA paroxystique et évite l’emballement d’une stimulation ventriculaire qui serait synchronisée à l’activité atriale. Il s’agit donc du mode de repli lors d’un passage en FA.
  • DDD : le stimulateur cardiaque détecte l’activité des 2 cavités électriques et s’inhibe en cas d’activité spontanée plus rapide que la fréquence minimale réglée.
  • DDD/R : stimulateur détectant l’oreillette et le ventricule, pouvant stimuler les deux cavités, pouvant être déclenché ou inhibé par l’activité électrique atriale ou ventriculaire selon le besoin, et capable de s’accélérer à l’effort. DDD/R avec “Managed Ventricular Pacing

Ces informations figurent dans le « carnet de pacemaker » que chaque patient doit porter sur lui avec les autres renseignements indispensables comme le modèle et la marque, date et lieu de pose, date de la dernière vérification (en général tous les 6 mois), réponse attendue au test à l’aimant[2]

Le pacemaker peut ne pas stimuler le cœur lorsque :

  • L’activité électrique du coeur est satisfaisante temporairement (définie dans les réglages du PM).
  • Un automatisme anormal prend la commande et “coiffe” le pacemaker.
  • Le pacemaker utilise des fonctions/algorithmes complexes pour privilégier l’activation/conduction naturelle (Cf. Pacemaker. Fonctions complexes) et éviter la désorganisation de l’hémodynamique liée inéluctablement à une stimulation ventriculaire trop fréquente (et accessoirement économiser la pile).
  • Le pacemaker dysfonctionne (Cf. Pacemaker. Dysfonctionnement)

Indications

  • guidelines européennes 2021 [2]
  • guidelines américaines 2018 [3]

Complications

Sites de formation

 

Références (abonnés)


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