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Ablation

Traitement curatif radical d’un trouble du rythme. La méthode actuelle repose sur la création par radiofréquence (bistouri électrique en bout de sonde d'électrophysiologie) de lésions tissulaires ponctuelles (2 à 3 mm de diamètre) qui suppriment une zone arythmogène (foyer ou portion de circuit arythmogène). La cryoablation est une technique d’efficacité similaire.

Les indications sont réservées aux aux formes invalidantes avec échec des traitements conventionnels.

Ablation d'un faisceau de Kent

Il s'agit d'une indication idéale d'ablation par voie endocavitaire. Elle supprime le circuit de réentrée à l’origine des crises de tachycardies supraventriculaires paroxystiques.

Ablation d'une double voie nodale (dualité nodale)

L'existence d'une double voie de conduction intranodale est responsable de crises de tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale ("crises de tachycardie de Bouveret").

La radiofréquence permet l'ablation, par voie endocavitaire, sélective d'une des deux voies nodales, la voie lente et la cure des crises de tachycardie, au prix d'un risque minime mais sérieux de création d'un BAV complet (2 à 5 %). L’ablation peut aussi se faire par cryothérapie.

Ablation d'un foyer de tachycardie atriale

Ablation d’un circuit de flutter auriculaire

Dans le flutter auriculaire commun, le macro circuit de réentrée situé dans l'OD emprunte des passages anatomiques obligés. L'ablation de la zone comprise entre la VCI et l'anneau tricuspide (isthme cavo-tricuspide) donne de bons résultats avec un taux de succès initial d'environ 95%.

Ablation d’une fibrillation atriale

Certaines fibrillations atriales paroxystiques prennent leur origine au niveau d’une veine pulmonaire. L’ablation nécessite l’exclusion des quatre veines pulmonaires. Elle est longue et difficile, réservée aux centres très spécialisés (il faut réaliser un cathétérisme trans septal pour positionner les sondes dans l’OG puis dans les veines pulmonaires, une par une).
D’autres FA prennent leur origine dans l’oreillette gauche au niveau de susbtrats arythmogènes (FA persistante en général). Pour cette raison, l’ablation des veines pulmonaires est de plus en plus souvent complétée par l’ablation d’une (ou x) zone(s) arythmogène(s) intra atriale(s). Il s’agit de l’isolation des lignes de propagation (ligne du toit qui relie les veines pulmonaires supérieures ou de la ligne qui relit les veines pulmonaires gauches et la ligne mitrale) ou l’ablation de complexes fragmentés.
L’ablation offre une prévention efficace des récidives (rémission > guérison), mais variable selon l’ancienneté de la FA (meilleure si paroxystique que persistante ou FA d’ancienneté < 2 ans), le nombre de procédures réalisées (souvent deux à trois), la correction des facteurs de risque associés (surcharge pondérale, apnée du sommeil…), l’adjonction d’un traitement antiarythmique, et surtout la durée et la méthode de surveillance des récidives….
 

Ablation de la voie nodohissienne.

L'interruption totale de la conduction atrio-ventriculaire est encore parfois indiquée, lorsque le patient présente des troubles du rythme auriculaire rapides, récidivants, mal tolérés sur le plan fonctionnel et que les autres traitements s'avèrent inefficaces ou intolérables pour le patient (effets secondaires des antiarythmiques).

On crée alors volontairement un BAV complet permanent nécessitant la mise en place d'un stimulateur cardiaque définitif.

Ablation d'un foyer de tachycardie ventriculaire.

Rendu possible par les nouvelles techniques de cartographie endocavitaire, cette technique offre un taux de succès > 60% [2]. Cela dépend surtout du type de cardiopathie sous-jacente, du foyer arythmogène et des trajets d'activation. 

Les indications concernent en 2009 [3]

  • Patients à faible risque de mort subite (cardiopathie peu évoluée) avec des TV monomorphes, résistantes, intolérants ou ne désirant pas de traitement antiarythmique
  • TV avec réentrée de branche à branche
  • certaines TV soutenues en complément d’un défibrillateur implantable.
  • certaines TV incessantes (cf. Orage rythmique),
  • ESV symptomatiques monomorphe résistantes au traitement antiarythmique. Chez les patients, intolérants ou ne désirant pas de traitement antiarythmique l’ablation du foyer actif est parfois proposée : (cf. Bilan et traitement des ESV).


Références :

http://www.besancon-cardio.org/cours/40-traitement-tdr.php

[1] Camm AJ, Lip GY, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-47 (téléchargeable)

[2] Tung R, Boyle NG, Shivkumar K. Catheter ablation of ventricular tachycardia. Circulation 2010;122(3):e389-91 (téléchargeable)

[3] Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al;  European Heart Rhythm Association; European Society of Cardiology; Heart Rhythm Society. EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Europace. 2009;11(6):771-817

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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