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Ablation de fibrillation atriale

Voir Ablation

 
Certaines fibrillations atriales prennent leur origine au niveau d’une veine pulmonaire. L'ablation des foyers arythmogènes nécessite l’exclusion par radio fréquence des quatre veines pulmonaires.
 
D’autres FA prennent leur origine dans l’oreillette gauche au niveau de susbtrats arythmogènes (FA persistante en général). Pour cette raison, l’ablation des veines pulmonaires est de plus en plus souvent complétée par l’ablation d’une (ou x) zone(s) arythmogène(s) intra atriale(s). Il s’agit de l’isolation des lignes de propagation (ligne du toit qui relie les veines pulmonaires supérieures ou de la ligne qui relit les veines pulmonaires gauches et la ligne mitrale) ou l’ablation de complexes fragmentés.
 
Indications (ESC, EHJ 2016): 
  • FA paroxystique récidivante et symptomatique sous antiarythmiques (IA) ou en première intention (IIA). 
  • FA symptomatique pour une insuffisance cardiaque avec FEVG altérée possiblement rythmique (pour améliorer les symptômes et la FEVG) IIA
  • FA persistante réfractaire aux antiarythmiques (pour améliorer les symptômes (IIA)
  • Pour éviter l'implantation de stimulateur si bradycardie iée à la FA (IIA)
 
L’ablation offre une prévention efficace des récidives (rémission > guérison), mais variable selon l’ancienneté de la FA (meilleure si paroxystique que persistante ou FA d’ancienneté < 2 ans), le nombre de procédures réalisées (souvent deux à trois), la correction des facteurs de risque associés (surcharge pondérale, apnée du sommeil…), l’adjonction d’un traitement antiarythmique, et surtout la durée et la méthode de surveillance des récidives….
 
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Cet article résume le bénéficie de l'ablation sur le traitement antiarythmique dans une étude randomisée sur 2204 patients et suivi sur une durée médiane 48 mois.

--> Among patients with AF, the strategy of catheter ablation, compared with medical therapy, did not significantly reduce the primary composite end point of death, disabling stroke, serious bleeding, or cardiac arrest

--> Yves Rosenberg, the program officer for the study said  : "When we examined the data according to the treatment actually received, the ablation group (half of the inital population minus 9% who did not receive ablation plus 27.5% of the drug group) had significantly lower rates of death as well as the combination of death, disabling stroke, serious bleeding, or cardiac arrest compared with patients who only received drug therapy".

--> Yves Rosenberg, M.D. : “While data from the trial did not show that ablation was superior to drug therapy in reducing rates of deaths and strokes, it showed reduced recurrence of atrial fibrillation, as well as reductions in hospitalizations,” --> By the end of the study, however, there had been a significant decrease in symptoms – with only 25 % patients in the ablation arm reporting symptoms compared to 35 % patients treated with drug therapy alone (and 85 % during the previous month)

Edito --> For patients with symptoms, in whom quality of life is impaired by AF, catheter ablation can improve quality of life to a greater extent than drug therapy. However, patients who choose drug therapy will also likely experience significant improvements in quality of life and have no worse risk for the most concerning complications of AF, stroke and death. Thus, there is no mandate for these patients to undergo catheter ablation at this time. Catheter ablation may also have the added benefits of reducing AF burden and cardiovascular hospitalizations. However, it is important to note that more than 50% of patients randomized to ablation had a recurrence of AF over 4 years, and some of these patients may require repeat ablations in the future. Also, because patients with stroke risk factors continued to receive anticoagulation therapy as per guidelines, it remains unknown whether anticoagulation can be safely stopped in such patients even in the setting of a successful ablation.

Tecnique (exemple de compte rendu)
 
"Abord veineux fémoral droit avec introduction de 2 Désilets 8F et 1 Désilet 7F qui permettent l’introduction de sondes jusque dans l’oreillette droite
 
L'oreillette gauche est ensuite abordée par une ponction transseptale pour prise de pression et injection de produit de contraste (Omnipaque®) dans l'oreillette gauche pour la mise en place d'une sonde circulaire duo decapolaire (lasso) et d'une sonde d'ablation de 4 mm irriguée (Biosense®) via une gaine Saint Jude 8F
 
La cartographie est électro anatomique avec le système Cartomere Biosense®).
 
Une sonde avec capteur de température est positionnée dans l’œsophage en regard de l’oreillette gauche proche des veines pulmonaires gauche.
 
Un bolus d’héparine 120 U/kg est injectée de la mise en place de la gaine à gauche complété par deux autres bolus de 5000 unités pour élever l'anticoagulation au-dessus de 300 secondes
 
La procédure est effectuée au rythme sinusal et le traitement consiste en l'isolation électrique large des 4 veines pulmonaires qui sont toutes connectées deux à deux. Les applications de radiofréquence endocardique sont délivrées avec une puissance de 25 à 30 watts pour une température maximale de 48°.
 
En fin de procédure d'ablation, on vérifie l'existence de bloc atrio-veineux et les blocs de sortie induit. Un test à la striadyne® révèle parfois une conduction dormante au niveau d'une veine pulmonaire et l'ablation est vérifiée par striadyne®.
 
Durée de la procédure deux heures. Durée de la scopie 270 secondes, irradiation 0,64 mGy/m2. Sérum salé perfusé durant la procédure = 1,3 l. Injection de 4000 unités de protamine enfin de procédure."
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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