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Amiodarone

Antiarythmique impur qui possède des propriétés de classe I, II, III et IV. Sa propriété essentielle est de réduire la conductance potassique ce qui la classe en priorité parmi les antiarythmiques de classe III. Cette propriété provoque un allongement de la phase 3 du potentiel d’action à tous les étages (sinusal, atrial ++, nœud AV, réseau de His-Purkinje, ventriculaire, faisceau accessoire) ce qui allonge la période réfractaire de manière homogène.

L’amiodarone réduit aussi la vitesse maximale de dépolarisation (phase 0), ce qui participe au ralentissement de la conduction au niveau du nœud SA, du nœud AV et dans le réseau de His-Purkinje (effet de classe I). Elle possède également un effet de classe II de type bêtabloquant. Enfin, elle ralentit la dépolarisation diastolique lente (phase 4), ce qui réduit l’automatisme (effet de classe IV).

L’imprégnation après un traitement oral prolongé se traduit sur l’ECG par un ralentissement de la fréquence sinusale, l’allongement de l’intervalle P-R et de l’intervalle Q-T. On observe parfois une repolarisation en S  italique allongé, assez spécifique, avec apparition d'ondes U. Néanmoins, l’hypokaliémie peut conduire au même aspect. 

L’amiodarone est indiquée par voie intraveineuse, si l’hémodynamique le permet, chez les patients avec ou sans altération de la fonction VG, en priorité dans le traitement (classe I) :

- des tachycardies supraventriculaires à QRS larges et réguliers, dont le mécanisme est inconnu

- d’une fibrillation atriale rapide pour en diminuer la cadence, en cas d’insuffisance cardiaque ou infarctus (en l’absence de préexcitation)

- des récidives d’arythmie ventriculaire maligne responsables d’arrêts cardio-circulatoires chez les patients défibrillés plusieurs fois ou arythmie symptomatique malgré un défibrillateur (ESC 2012) et un traitement bêtabloquant (AHA 2017).

- des récurrences de tachycardie ventriculaire polymorphe (sauf QT long congénital), en particulier chez le coronarien (en association avec un bêtabloquant)

Elle est aussi indiquée par voie intraveineuse (classe IIa) :

- pour ralentir une FA en cas d’échec des autres thérapeutiques,

- pour réduire une tachycardie ventriculaire monomorphe hémodynamiquement instable, réfractaire à un choc électrique ou aux autres antiarythmiques (AHA 2017)

- pour réduire une tachycardie ventriculaire idiopathique (ex. TV infundibulaire) ou une TV sur cardiopathie structurelle comme une dysplasie ventriculaire

- pour le traitement de la cardiomyopathie induite par une arythmie ventriculaire (AHA 2017)

Elle peut être utile (classe IIb) 

- pour la cardioversion d’une tachycardie régulière à QRS fins,

- en cas de FA avec préexcitation ou en cas d’orage ventriculaire, seule ou en association avec un bêtabloquant.

 

Elle n'est pas recommandée (classe III)  chez les patients présentant des arythmies ventriculaires non soutenues en raison du manque d'intérêt et de sa toxicité potentielle (ESC 2012).

 
Effets secondaires : l’amiodarone peut déclencher ou aggraver un trouble de la conduction SA ou AV. L’allongement du QT est rarement associé à des torsades de pointes. L’intoxication aiguë est rarement symptomatique par voie orale.
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Cardioversion :

La dose de charge IV pour réduire une tachycardie par voie IV est de 5 mg/kg (max. 300 mg) à la seringue électrique, dans du glucosé 5% en 30 à 60 minutes (suivie éventuellement par une perfusion continue de 50 mg/h < 24 h) jusqu'à FC < 100/min (le premier jour).

Une dose de charge élevée PO est parfois utilisée en France : 20-30 mg/kg en prise unique (soit 1 à 1,5 cp/10 Kg).

Le traitement d'entretien relai PO ou la dose pour ralentir une FA est de 10 à 20 mg/kg/j (habituellement 600 mg/24h) pendant 8 à 10 jours. (Vidal 2018), puis on prescrit au long cours la dose minimum efficace, entre 0,5 et 2 cps/j our ou 1 cp 5 jours/7.

 
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Cardioversion d'une arythmie ventriculaire (AHA 2017)
 
Amiodarone bolus IV de 300 mg (FV et TV sans pouls) ou bolus IV 150 mg pour une TV stable. Suivi par 60 mg/h sur 6 heures, puis 30 mg/h sur 18 heures 
 
 
Références
 
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group . 2016 ESC. Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37(38):2893-2962
 
Al-Khalib et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circ 2017
 
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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