Le traitement d’urgence d’une tachycardie régulière avec hémodynamique stable dépend du mécanisme de l’arythmie et de la fonction ventriculaire gauche. (Recommandations AHA/ACC/ESC 2015 et ACLS 2014)
--> Si l’identification précise est incertaine, le traitement d’urgence sera non spécifique. Il repose sur les manœuvres vagales et en cas d’échec sur l’adénosine (classe I). Si cette étape est non réalisable ou inefficace, il est recommandé d’utiliser les inhibiteurs calciques non dihydropyridines (diltiazem ou vérapamil) ou un bétabloquant injectable. Le magnésium ne fait pas partie des recommandations, mais peut être efficace.
--> A mon avis, il faut utiliser uninhibiteur calciqueIV (diltiazem ou vérapamil) si le diagnostic de tachycardie par réentrée intranodale (TRIN) est quasi certain, car leur tolérance est meilleure (notamment sujet âgé ou fragile, sauf CI hémodynamique) et réserver l'adénosineaux diagnostics incertains (quelle TSV ?, TV ou TSV ?). De plus, l'adénosine nécessite un plateau technique important, incluant pour certains un défibrillateur, ce qui rend plus compliqué son emploi dans certaines structures de soins.
Par exemple, le traitement initial recommandé (AHA 2015) pour :
- une tachycardie atriale focale repose sur les bétabloquants ou les inhibiteurs calciques
- un flutter atrial repose sur les bétabloquants ou les inhibiteurs calciques (classe I) et éventuellement la digoxine et/ou l’amiodarone (classe IIa). Une ablation peut être proposée d’emblée (classe I)
- une tachycardie orthodromique repose en priorité sur l’adénosine et éventuellement un inhibiteur calcique ou un bétabloquant injectables
B - Si les complexes QRS sont larges, il faut étudier l’activité atriale, les complexes QRS et la relation entre les deux, puis proposer un mécanisme précis.
B1 --> Si les QRS larges sont en rapport avec bloc de branche ou aberration ventriculaire, le traitement est celui d‘une TSV à QRS fins.
B2 --> Si les QRS larges sont en rapport une préexcitation (cf. Syndrome de WPW, Tachycardie antidromique), le traitement d’urgence repose sur les antiarythmiques de classe Ic (flécaïnide seul disponible IV en France, ou propafénone) ou l’amiodarone.
B3 --> Si le mécanisme n’est pas certain (origine inconnue), on peut proposer l'édénosine pour ldentification et le traitement (ACLS 2014, sauf contre-indication).
