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Dérivation VR

Dérivation cardiaque qui explore l’activité électrique du cœur dans le plan frontal (-150° ou + 210°).

L’exploitation de cette dérivation est souvent négligée en pratique clinique car adjacente à aucune autre. Pourtant, elle est opposée aux dérivations DI et DII et V5-V6 et donc la dérivation inverse de VR (-VR) explore l’axe 30°. C’est pourquoi il est recommandé d’utiliser -VR pour représenter les six dérivations frontales sur un ECG de manière à avoir 30° d’écart entre chaque dérivation de VL (-30°) à DIII (120°). Cette présentation (dite « présentation de Cabrera ») facilite la représentation de l’activité cardiaque dans le plan frontal et apporte des informations décisives dans certaines circonstances [1].

Le syndrome coronarien aigu. En effet, la dérivation VR explore la paroi basale du septum interventriculaire, au-dessous des valves aortiques et pulmonaires. Or la paroi basale du septum est irriguée par les premières branches septales de l’interventriculaire antérieure. L’existence d’un sus-déclalage de ST en VR témoigne d’un infarctus en rapport avec des lésions coronaires sévères, de moins bon pronostic et qui justifient souvent un pontage aorto-coronaire (d’où la contrindication potentielle de la thienopyridine dans ce contexte, car elle aggrave le risque hémorragique en cas de pontage).


Les tachycardies à QRS larges.

En effet, la dérivation VR est préconisée pour séparer les tachycardies supraventriculaires avec aberration des tachycardies ventriculaires (TV). Ainsi, un axe des QRS situé dans le no man’s land (180-270°) est un signe très spécifique en faveur d’une TV (sauf HBAG autour de -90°). De plus, Vereckei a montré dans que si dans la dérivation VR existe (1) une onde R initiale ou (2) une petite onde r ou q de durée > 40 ms ou (3) un crochetage de la pente intiale d’un complexe QRS à prédominance négative ou (4) un rapport vi/vt > 1 (cf. Indice de Vereckei vi/vt), cela suffisait à affirmer la présence d’une TV [6]. Cette dérivation est néanmoins moins utile à utiliser que la dérivation DII (miroir presque parfait) (cf. Indice de Vereckei VR).


La cardiomyopathie de stress (cf. Takotsubo). L’aspect initial de l’ECG est parfois celui d’un sus-décalage de ST. Dans ce cas, la distinction avec un infarctus antérieur est possible de façon fiable par l’examen du segment ST dans les dérivations V1 (déviation vers le haut moins importante dans le Tako-tsubo) et VR (déviation plus importante dans le Tako-tsubo) [7-8].

 

Les intoxications par stabilisant de membrane

Une onde R dans la dérivation VR supérieure à 3 mm, ou un rapport R/S supérieur à 0,7 est très souvent le signe révélateur d'un blocage des canaux sodiques (cf. Stabilisant de membrane). Parmi les signes ECG révélateurs d'une intoxication par les dérivés tricycliques, c'est le plus révélateur (cf. Blog de SW Smith).


Valeur pronostique de l'onde T en VR

L’amplitude de l’onde T en dérivation VR en cas de QRS < 120 ms est un outil ECG simple, pour identifier simplement les patients à risque de décès CV. Si l’onde T est plate et surtout si elle est positive, ce pronostic est moins bon que si elle est négative. Cette valeur pronostique a été démontrée dans la population des insuffisants cardiaques, des insuffisants coronaires [11] mais également dans la population masculine des vétérans américains (57 ± 15 ans) [9] et la population finlandaise [10]. Une onde T positive en VR permet donc d’augmenter la suspicion de maladie cardiovasculaire et d’orienter le malade vers un spécialiste.

 

Références

[1] Kligfield P (2007)

[2] Nikus KC (J Electrocardiol. 2008).

[3] Kühl JT (2009) et Kosuge et al. An early and simple predictor of severe left main and/or three-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2011

[4] Szymański FM (Am J Emerg Med. 2008)

[5] Wong CK (Eur Heart J. 2010)

[6] Vereckei A (2007)

[7] Vereckei A (Heart Rhythm 2008)

[8] Kosuge M (2010)

[9] Tan SY et al. The prognostic value of T wave amplitude in lead aVR in males. Ann Noninvasive Electrocardiol 2008;13(2):113-9.

[10] Anttila I, Nikus K, Nieminen T, et al. Relation of positive T wave in lead aVR to risk of cardiovascular mortality. Am J Cardiol. 2011 ;108(12):1735-40.

[11] Salah S. Al-Zaiti, James A. Fallavollita, John M. Canty, Mary G. Carey. The prognostic value of discordant T waves in lead aVR: A simple risk marker of sudden cardiac arrest in ischemic cardiomyopathy. JE 2015

Akihiro Kobayashi, et al. Positive T wave in lead aVR as an independent predictor for 1-year major adverse cardiac events in patients with first anterior wall ST-segment elevation myocardial infarction  DOI: 10.1111/anec.12442 

Yoshihiro Tanaka  et al. Impact of T wave amplitude in lead aVR on predicting cardiac events in ischemic and nonischemic cardiomyopathy patients with an implantable cardioverter defibrillator
DOI: 10.1111/anec.12452
 

 

Blog de SW Smith

The difference between Left Main occlusion and Left Main insufficiency

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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