L’analyse du segment ST apporte des renseignements complémentaires utiles au diagnostic étiologique de certains sous-décalages de ST. Par exemple : [1]
- un aspect horizontal ou descendant mais rectiligne (« raide ») est en faveur d'une lésion sous-endocardique (nombreux faux positifs, comme septicémie, insuffisance respiratoire, anémie sévère, tachycardie, hypertension artérielle sévère, choc, etc). Plus le segment ST est sous décalé plus l’origine coronaire est probable, mais un sous-décalage minime ≥ 0,5 mm dans deux dérivations concordantes voire < 0,5 mm en V1-V3 est toujours suspect d’être d’origine coronaire.
- un ST- minime peut être physiologique en particulier chez le sujet âgé (max. 0,5 mm en V2-V3 ou 1 mm dans les autres dérivations) [2]
- un aspect descendant à convexité supérieure se rencontre au cours d’une hypertrophie VG ou hypertrophie VD, d’un bloc de branche ou d’une préexcitation (le ST- est alors visible dans les dérivations où l’onde R et/ou l’onde delta domine).
- un aspect ascendant évoque plutôt un trouble fonctionnel secondaire à une tachycardie, un collapsus, une cardioversion ou une repolarisation atriale. Une étiologie ischémique ne peut être exclue (cf. Complexe ST/T de de Winter).
- un aspect descendant en cupule suggère une imprégnation digitalique ou une hypercalcémie.
- un aspect en S italique couché avec prolongation de l’intervalle Q-T évoque une imprégnation en amiodarone, en quinidine ou une hypokaliémie.
- un sous décalage modéré (≤ 1 mm) mais diffus, avec microvoltage peut se rencontrer au cours d'un épanchement péricardique
La spécificité de la courbure pour porter un diagnostic étiologique est faible. L’interprétation peut être facilitée par la comparaison avec des ECG antérieurs, la répétition des tracés, la règle de la discordance appropriée ou un test à la trinitrine.
NB. Un sous-décalage transitoire du segment ST est fréquent au décours d'un arrêt cardiaque réanimé et ne doit pas forcément faire conclure à une étiologie coronaire (voir Blog de Smith).
[1] Pollehn T (2002)
[2] Wagner GS (2009)
Pierre Taboulet Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)
