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Extrasystole ventriculaire

Activité ventriculaire prématurée, originaire du myocarde ventriculaire en aval du tronc du faisceau de His. L’influx dépolarise le muscle ventriculaire de proche en proche et remonte par voie rétrograde vers le nœud AV, via le faisceau de His. Il peut y rester bloqué ou gagner les oreillettes.

Diagnostic ECG

Il existe un complexe QRS prématuré, constamment élargi, différent des QRS en rythme sinusal. La repolarisation est toujours altérée avec un segment ST opposé au sens de la déflexion principale du QRS (Discordance appropriée). Une ESV plutôt fine peut correspondre à un complexe de fusion si une onde P la précède de peu et parvient elle aussi à dépolariser les ventricules. Une ESV moins large qu’un QRS sinusal avec bloc de branche peut correspondre à une exceptionnelle fusion normalisante.

Si l’ESV dépolarise les oreillettes, le QRS est suivi par une onde P rétrograde, visible ou perdue dans la repolarisation. Dans ce cas, l’activation de l’oreillette droite ré-initie le nœud sinusal ce qui décale le QRS post-extrasystolique (pause post-extrasystolique). Si l’ESV reste bloquée dans la voie rétrograde, le QRS post-extrasystolique n’est pas décalé (extrasystole interpolée).

Description des ESV

L’origine de l’ESV doit être précisée à l’aide de son amplitude, sa largeur, son axe dans le plan frontal et son aspect en dérivation V1.

·      Les ESV amples et peu élargies (0,10 à 0,12 s) sont issues de la partie haute du septum interventriculaire.

·      Les ESV qui ont une prédominance est positive en V1 (retard droit) proviennent du ventricule gauche,

·      Les ESV qui ont une prédominance est négative en V1 (retard gauche) proviennent du ventricule droit ou du septum. Si l’axe est dévié à droite, elles proviennent de la partie antérieure de division de la branche gauche et si l’axe est dévié à gauche, elles proviennent de la partie postérieure de cette division.

·      Les ESV originaires du ventricule droit sont plus souvent bénignes que celles originaires du ventricule gauche.

L’aspect des ESV (monomorphe ou polymorphe) doit être précisé. Les ESV monomorphes sont plus souvent bénignes que les ESV polymorphes (≥ 3 aspects).

Le couplage doit être précisé. Le couplage peut être long (index de prématurité RR/QT est > 1, de bon pronostic) ou court (index de prématurité RR/QT est < 0,85 ou couplage < 350 ms, de mauvais pronostic) avec ou non phénomène R/T ; il peut être fixe (bon pronostic) ou variable (mauvais pronostic).

La fréquence des ESV est difficile à préciser sur un ECG standard et elle est variable d’un jour à l’autre. On précisera leur nombre par tracé, heure ou mieux par jour, leur alternance éventuelle avec un ou plusieurs complexes de base (cf. Bigéminisme) et leur caractère répétitif (doublets, triplets, salves). Le comptage par ECG ambulatoire est plus précis et peut emporter la décision de traitement.. En effet, des ESV très nombreuses peuvent interférer avec l’hémodynamique en cas de resynchronisation ventriculaire ou conduire parfois à une cardiomyopathie arythmogène (au moins 15–25% du nombre de battements totaux) .

Le pronostic et le traitement sont guidés par une évaluation centrée d’une part sur la recherche d’un cardiopathie stricuturelle et d’autre part sur les ESV elles-mêmes. Les ESV bénignes représentent l’immense majortité des patients sans cardiopathie structurelle (cf. Extrasystoles ventriculaires bénignes). Les ESV sont parfois malignes, responsable d’arythmie ventriculaire (cf. Extrasystoles ventriculaires malignes). 

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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