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TV 3. fasciculaire

TV idiopathique d’origine fasciculaire (hémibranche postérieure, plus rarement antérieure gauche) ou septale haute. C’est une TV bénigne qui survient sur cœur sain (TV idiopathique). A l’origine, une cellule de Purkinje acquière un automatisme anormal à l’origine d’une extrasystole ventriculaire fasciculaire qui se propage par macro réentrée (rythme réciproque au sein du réseau postérieur).  Ces TV appartiennent au groupe des TV du système de His-Purkinje (cf. Metzner).
Les tachycardies fasciculaires surviennent plutôt chez l’adulte jeune sans cardiopathie sous-jacente avec une prédominance masculine. Elles sont dites bénignes (« tachycardie ventriculaire idiopathique » ou « Bouveret ventriculaire » ou « tachycardie de Belhassen ») car n’évoluent pas vers une arythmie ventriculaire maligne. Néanmoins, elles peuvent compromettre l’hémodynamique en cas de cardiopathie.
Les QRS ont l’aspect d’extrasystoles fasciculaires, moins larges que des extrasystoles ventriculaires, avec retard droit et axe hypergauche (positifs en DI-VL ou VL-VR) ou plus rarement axe hyperdroit (si l'origine est fasciculaire antérieure gauche). Ces QRS sont parfois amples (avec RDI + SDIII > 30 mm) et de durée inférieure à 120 ms. La TV est constamment sensible au vérapamil.
Entre les crises, les ESV sont rares, mais une éventuelle étude électrophysiologique montrerait que ces crises de tachycardies paroxystiques sont faciles à déclencher et arrêter [1]. 
Ces TV sont trompeuses car miment une tachycardie supraventriculaire avec aberration ou un bloc bifasciculaire préexistant ou bien encore une tachycardie ventriculaire commune. Un syndrome post-tachycardique est classiquement noté avec une onde T négative dans la région inféro-latérale et basale.

Vidéos de formation sur YouTube (P. Taboulet)

De l’extrasystole ventriculaire à la TV (retard droit)

Cas cliniqueTV A, B, A et B ou ni A ni B ?

Le bilan comprend généralement une échocardiographie et un Holter pour écarter la présence de potentiels tardifs [2]. Le pronostic est bon.
 
Le traitement curatif est le vérapamil qui est l’inhibiteur calcique de choix car les autres traitements sont souvent inefficaces (amiodarone, chocs électriques...). Il provoque un ralentissement lent et progressif de la fréquence puis son interruption. L'adénosine est occasionnelement efficace (Francis J). La xylocaine idem.
 
Le traitement préventif repose sur le vérapamil, mais ce sont les bétabloquants qui s'avèrent efficaces la plupart du temps (plus rarement le flécaïnide). Certains patients aux crises rares n'ont besoin d'aucun traitement. L'ablation par radiofréquence est le traitement radical actuel des tachycardies symptomatiques ou rebelles [2].
 
 
Références :
[1] Peeters H (1999)
[2] ECG du mois ici 
 
Francis J et al (2004) Idiopathic fascicular ventricular tachycardia. Indian Pacing and Electrophysiology Journal, 4:98-103. (téléchargeable)

Belhassen B, Rotmensch HH, Laniado S. Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J. 1981;46:679-682. (téléchargeable)

Ramprakash B, Jaishankar S, Rao HB, Narasimhan C. Catheter ablation of fascicular ventricular tachycardia. Indian Pacing Electrophysiol J. 2008; 8(3):193-202. (téléchargeable)

Metzner A, Ouyang F, Wissner E, Kuck KH. Monomorphic and polymorphic ventricular  tachycardias arising from the His-Purkinje system: what do we know? Future Cardiol. 2011 Nov;7(6):835-46. 
 
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Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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