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Indice de TV : généralités

Indices morphologiques du complexe QRS qui présagent l’existence d’une tachycardie ventriculaire (TV) devant une tachycardie à complexes QRS larges.

Les indices classiques en faveur d'une TV sont :

· Complexes QRS larges (ex > 160 ms pour un retard gauche ou > 140 ms pour un retard droit), monomorphes, réguliers, rapides (ex ≥ 200/mn)

· Complexes QRS de fusion ou capture sinusale ou dissociation AV

· Retard droit (QRS principalement positifs en V1) ou retard gauche (QRS principalement négatifs en V1) différents d’un BBD ou BBG (cf. TV retard droit, TV retard gauche, Complexes QRS aberrants/ectopiques)

· Complexes QRS monophasiques (+ ou -) dans les dérivations précordiales V1-V6

· Axe des complexes QRS dans le no man’s land (180-270°) ou axe > 90° en cas de retard gauche 

. Changement cyclique de l’axe en faveur de torsades de pointes ou changement de l’axe tous les deux complexes en faveur d’une tachycardie bidirectionnelle.

D’autres indices ont été publiés depuis 2007 :

· Indice de Vereckei (2007) : ratio de vélocité d’activation ventriculaire vi/vt ≤ 1

· Indices de Vereckei (2008) : une onde R initiale, une petite onde initiale r ou q de durée > 40 ms, un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative en dérivation VR

· Indice de Pava (2010) : durée pour l’inscription de l'onde R (Q) ≥ 50 ms en DII (avant le premier crochetage)

Chacun de ces indices peut manquer (sensibilité insuffisante) ou être présent à tort (spécificité insuffisante), alors que le diagnostic est une tachycardie supraventriculaire avec aberration ou bloc intraventriculaire (séquelle de nécrose ou de fibrose, hyperkaliémie, intoxication par stabilisants de membrane) ou une tachycardie antidromique.

Attention : la recherche et la mesure précise de ces indices nécessitent beaucoup d’expérience. Il faut utiliser des QRS amples et nets, dont on peut estimer précisément le début, le sommet, le nadir et la fin grâce à l’alignement de plusieurs dérivations (au moins sept) et/ou un changement de calibrage de l’ECG (double vitesse, double amplitude). Il faut veiller également à ne pas être gêné par la superposition de l’activité atriale (notamment un flutter méconnu) et enregistrer des tracés longs pour saisir un signe de dissociation AV ou la fin de la tachycardie pour comparer les QRS avec le tracé per tachycardie.

Algorithmes

Pour améliorer la performance diagnostique de ces indices, il est possible d’utiliser des algorithmes de TV qui combinent les meilleurs indices (Brugada[1], Griffith[2], Lau[3], Vereckei[4],[5], Pava[6]). Là aussi, la performance diagnostique de ces algorithmes dépend de nombreux paramètres[7],[8] :

· enfant, cœur sain, TV bénignes : la durée des QRS de TV est parfois ≤ 120 ms

· cardiopathie sous-jacente : les QRS sinusaux sont parfois fragmentés et larges ≥ 140 ms

· le type de retard gauche ou droit : cf. TV retard droit, TV retard gauche

· une hyperkaliémie associée

 
Voir aussi : Dissociation AV, Complexes QRS aberrants/ectopiques, TV: diagnostic ECG


[1] Brugada P (1991)

[2] Griffith MJ, Garratt CJ, Mounsey P, Camm AJ. Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet 1994; 343:386–8.

[3] Lau EW, Pathamanathan RK, Ng GA, Cooper J, Skehan JD, Griffith MJ. The Bayes- ian approach improves the electrocardiographic diagnosis of broad complex tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23:1519–26.

[4] Vereckei A (2007)

[5] Vereckei A (2008)

[6] Pava LF (2010)

[7] Jastrzebski M (Europace (2012)

[8] Jastrzebski M  et al. Specificity of the wide QRS complex tachycardia algorithms in recipients of cardiac resynchronization therapy. Journal of Electrocardiology 45 (2012) 319–326

Très bonne synthèse Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):262-76. Review.

Très grosse critique (que je partage en partie) des derniers algorithmes (mais co-signé Vereckei)

Szelényi Z,... Vereckei A. Comparison of the "real-life" diagnostic value of two recently published electrocardiogram methods for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Acad Emerg Med. 2013;20(11):1121-30. "The vi/vt criterion in the fourth step of the aVR Vereckei algorithm is a bit more complicated than the first three steps of the algorithm. The use of the fourth step was necessary to establish the diagnosis in approximately 50% to 60% of cases, which is a limitation of this ECG method compared with the very simple, one-step lead II RWPT criterion." "The incorrect diagnoses of the aVR Vereckei algorithm were mainly due to misdiagnosis of SVT as VT (in 65.7% of cases) (pas assez spécifique: 64.7 (60.3–69.2%), and those of the lead II RWPT criterion were mostly due to the potentially more dangerous misdiagnosis of VT as SVT (in 72.5% of cases) (pas assez sensible : 79.1 %(76.7–81.6)).

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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