Bloc AV 2e degré. Mobitz 1

Le bloc AV du 2e degré Mobitz 1 est caractérisé par une interruption unique de la conduction AV après certaines impulsions atriales : l’onde P bloquée est précédée par un allongement progressif de l’intervalle PR (Cf. Phénomène de Wenckebach) [1]. Il est majoritairement secondaire à une atteinte de bon pronostic du nœud AV (cf. Bloc intranodal) [1][2].

Synonyme : bloc AV type Wenckebach ou Mobitz I

Aspects ECG

  • Le rythme est sinusal.
  • L’onde P bloquée survient après un allongement progressif de l’intervalle PR.
  • La durée de la pause incluant l’onde P bloquée est inférieure à deux fois la longueur du cycle P-P.*

Truc et astuces

  • Le ratio des atriogrammes sur ventriculogrammes (A:V) qui définit la période de Luciani-Wenckebach est variable d’un sujet à l’autre et peut varier d’un moment à l’autre (ex. 3:2 avec 5:4), en fonction du tonus neurovégétatif et de la fréquence sinusale. Il dépend aussi d’interférences possibles avec un complexe d’échappement, un écho atrial ou une conduction cachée (voir formes atypiques).
  • Des périodes très longues (10:9 ou davantage) peuvent passer inaperçues.
  • Un bloc AV du 2e degré peut régresser en bloc AV du 1er degré en cas de bradycardie et vice versa en cas de tachycardie.
  • L’intervalle PR qui succède à l’onde P bloquée est généralement allongé, contrairement au Mobitz 2 où la conduction AV est généralement préservée.
  • L’incrément du PR peut être faible et difficile à mesurer à la vitesse de 25 mm/s, ce qui entraîne parfois le diagnostic erroné de BAV II Mobitz 2. Un massage sino-carotidien peut aider à le classer (voir bloc AV 2:1).

  • Une période fixe égale à 2 (2:1) ne permet pas de préjugé avec certitude du siège du bloc AV car il peut s’agir d’un Mobitz 1 ou 2. Dans le doute, on parle de « BAV 2 sur 1 » (cf. Bloc AV 2/1).

  • Dans la forme typique qui représente moins de 50 % des blocs de type 1, l’incrément du PR est maximal entre le premier et le second complexes conduits puis décroît régulièrement ce qui entraîne un raccourcissement progressif des intervalles R-R (paradoxe de Wenckebach [2]). En effet, l’incrément du PR dépend de la distance à l’onde R précédente (« réciprocité R-P/P-R »).
  • Dans les formes atypiques de bloc AV du deuxième degré de type I, plus fréquentes lors des périodes de Wenckebach supérieures à 4/3, l’incrément peut rester constant ou l’intervalle PR du dernier complexe conduit peut diminuer [3]. La période s’achève parfois sur un écho atrial, l’onde P bloquée n’est pas sinusale, mais est due à une conduction rétrograde atriale anticipée à partir d’une réentrée intranodale.

À titre exceptionnel, on peut observer deux ondes P bloquées, c’est le cas lorsque le dernier espace PR est franchement long dépassant 0,4 s et pouvant atteindre 0,8 s, l’onde P normale bloquée va entraîner par la conduction cachée dans le NAV le blocage de l’onde P suivante. Dans certains cas, la pause suivant l’onde P bloquée est interrompue par un échappement jonctionnel ou ventriculaire qui survient avant que l’auriculogramme sinusal soit conduit [3].

Pronostic

  • Le Mobitz 1 est bénin, mais peut être mal toléré en cas de conduction 3:2 ou 2:1 en raison de la bradycardie qu’elle entraîne et la pose d’un stimulateur cardiaque peut être envisagée.
  • Le Mobitz 1 associé à un bloc de branche gauche ou un bloc bifasciculaire peut correspondre à un bloc infranodal de mauvais pronostic (risque de bloc AV paroxystique, voir syncope rythmique)… Le massage sino-carotidien peut alors être très utile : s’il prolonge l’intervalle P-R c’est en faveur d’un bloc AV intranodal

Le Mobitz 1 est synonyme de bloc intranodal de bon pronostic à court terme, surtout si les QRS sont fins ; néanmoins, une période de Luciani-Wenckebach courte (3/2 voir 2/1) peut être mal tolérée en raison de la bradycardie qu’elle entraine/majore. De plus un aspect de Mobitz 1 peut exceptionnellement provenir d’une lésion située dans le tronc du faisceau de His (cf. Bloc infranodal), en particulier quand il est associé à un bloc bifasciculaire et en particulier un BBG [5] ]. Dans ce cas, il est proposé à ces patients un ECG par Holter (si asymptomatiques) ou un stimulateur cardiaque (si symptomatiques).

Étiologies

Le mécanisme peut être fonctionnel (hypertonie vagale, cœur de sportif).

Il faut toujours écarter une cause curable dans un contexte évocateur comme une prise médicamenteuse (digitalique, bêtabloquant, amiodarone, inhibiteur calcique), une ischémique myocardique (infarctus inférieur) ou métabolique (hyperkaliémie), plus rarement inflammatoire (myocardite).

Les autres causes sont dégénératives (cardiomyopathie, HTA, valvulopathie) ou congénitales parfois chez un sujet jeune (maladie de Lenègre),

YouTube (P. Taboulet) : Classification des blocs de conduction supraventriculaire.

 

Compléments d’information et références (abonnés)


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