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Anévrisme ventriculaire
Angor d’effort
Complexe ST/T de de Winter
Complexes QRS fragmentés fins
Complexes QRS fragmentés larges
Complexes QRS modifiés par ischémie
Critères de Sgarbossa
Distorsion terminale du QRS
ECG : 18 dérivations
ECG : situation ischémique
Hypertrophie VG 4. et SCA
Indice de Smith. R précoce versus SCA
Infarctus 1. généralités
Infarctus 2. avec élévation du ST
Infarctus 3. sans élévation du ST
Infarctus 4. Antérieur
Infarctus 4. Basal
Infarctus 4. Inférieur
Infarctus 4. Latéral
Infarctus 4. Ventricule droit
Infarctus 5a. BBD et ST+
Infarctus 5b. BBD et non ST+
Infarctus 5c. BBG
Infarctus 5d. bloc atrio-ventriculaire
Infarctus 6. Pacemaker
Infarctus 7. préexcitation
Infarctus 8. HVG
Infarctus 9. fibrillation atriale
Ischémie coronaire
Ischémie silencieuse
Ischémie sous-endocardique
Ischémie sous-épicardique
Miroir
Onde de Pardee
Onde Q de nécrose
Onde Q de pseudo-nécrose
Onde T ample ischémique
Onde T de reperfusion
QRS score (score de Selvester)
Reperfusion coronaire
Repolarisation de de Vinter
Repolarisation précoce rare (ethnique)
SCA Généralités
SCA non ST+. 1 aspects ECG
SCA non ST+. 2 Equivalents ST+
SCA non ST+. ST- diffus avec ST+ VR
SCA ST+. 1 Aspects ECG
SCA ST+. 2 Recommandations ESC
SCA. Vidéo formation
Séquelle de nécrose
Séquelle de nécrose et BBD
Séquelle de nécrose et BBG
Séquelle de nécrose et pacemaker
Signe de Cabrera
Signe de Chapman 
Sus-décalage de ST  : généralités
Sus-décalage de ST : ischémique
Sus-décalage de ST : non ischémique
Syndrome coronarien aigu : voir SCA
Syndrome de Dressler
Syndrome de Wellens
Takotsubo (ou tako tsubo) 2
Territoires coronaires (anatomie)
 
 
 
 
Infarctus 2. avec élévation du ST
Expression électrique habituelle d’un infarctus transmural dans les premières heures. La reconnaissance d’un infarctus ST+ est cruciale car conduit à une prise en charge spécifique. Les critères diagnostiques ECG ont été redéfinis en 2018 [1]. Ils ne s’appliquent qu’en situation clinique compatible avec une ischémie prolongée.
Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations.
Ce critère manque de sensibilité. En effet, il existe d’authentiques infarctus évolutifs avec une élévation plus modeste du ST dans deux dérivations (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés ou l’onde R non proéminente. Cela s’observe principalement dans les territoires électriques inférieur, latéral-haut, basal ou ventriculaire droit. 
Ce critère manque aussi de spécificité, car de nombreux patients normaux ont un sus-décalage du point J qui peut atteindre 4 mm en V2-V3 lorsque les QRS sont amples (cfSus-décalage de ST : étiologies) et davantage en cas de bloc de branche gauche.
L’interprétation du sus-décalage de J ne doit donc pas se rapporter à une valeur absolue, mais à une valeur relative à l’amplitude du QRS (règle de la proportionnalité). Dans les cas douteux, il est nécessaire de rechercher un miroir et de répéter les tracés pour détecter des changements dynamiques du segment ST (majoration du sus-décalage) et/ou des complexes QRS modifiés par l’ischémie (et en particulier l’apparition d’une onde Q ou une distortion terminale du QRS) en faveur d’une nécrose évolutive.
Le second critère est l’existence d’un bloc de branche gauche. avec des anomalies du ST-T qui diffèrent de ce qu’il est attendu et en particulier un sus-décalage du segment ST concordant avec la polarité du complexe QRS en au moins une dérivation (cf. Critères de SgarbossaDiscordance appropriée[Thygesen 2018]. Cette attitude peut être étendue à d’autres anomalies de base (cf. Infarctus et pacemaker, Infarctus et HVG, Infarctus et BBD).
Le troisième critère est un sous-décalage de ST limité de V1 à V3, en particulier lorsque l’onde T est positive. Ce critère est paradoxal, mais il témoigne en fait d’un infarctus basal dont seul le miroir est visible sur un tracé douze dérivations. De plus, il manque de spécificité, mais le diagnostic peut être confirmé par l’enregistrement d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations (voire une seule) de V7 à V9.

Les éléments ECG précoces associés à un mauvais pronostic sont le nombre de dérivations impliquées par le sus-décalage, l’importance de celui-ci, (cf. Onde de Pardee), la localisation en dérivation V1 (cf. Infarctus inférieur) et/ou VR (cf. Dérivation VR), l’existence d’un  miroir, la somme des décalages positifs et négatifs, l’élargissement des QRS (cf. Complexe QRS large), un bloc de branche gauche et l’existence de complications rythmologiques [2],[3].

NB. Cette classification académique (ST+ ou non ST+) présente de nombreuses faiblesses (faux positifs et faux négatifs). Il faut savoir que plus de 25% des malades avec un ECG sans ST+ "académique", présente une occlusion coronaire prouvée par la coronarographie [Khan]. On appelle ces entités, encore en cours de démembrement, des équivalents ST+ ("occlusion myocardial infarctus")

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[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group . Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2018 Aug 25. (téléchargeable)
[2] Smith SW (2002)
[3] Wong C-K (2009), Baslaib F (2010), Petrina M (2006), Das MK (2007), Liew R (2010) 
[5] Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence 2011; 1:408-414
 
Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017;38(41):3082-3089
 
Je recommande aussi le Blog de S. Smith qui critique sévèrement la classification des SCA non ST+ / ST+ car le critère de séparation ± 1 mm n'est pas sensible et il le démontre ici ou
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
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(Ed. 01/2018)
 
 
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