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Anévrisme ventriculaire
Angor d’effort
Complexe ST/T de de Winter
Complexes QRS fragmentés fins
Complexes QRS fragmentés larges
Complexes QRS modifiés par ischémie
Critères de Sgarbossa
Distorsion terminale du QRS
ECG : situation ischémique
Hypertrophie VG 4. et SCA
Infarctus 1. généralités
Infarctus 2. avec élévation du ST
Infarctus 3. sans élévation du ST
Infarctus 4. Antérieur
Infarctus 4. Basal
Infarctus 4. Inférieur
Infarctus 4. Latéral
Infarctus 4. Ventricule droit
Infarctus 5. BBD
Infarctus 5. BBG
Infarctus 5. bloc auriculo-ventriculaire
Infarctus 6. Pacemaker
Infarctus 7. préexcitation
Infarctus 8. HVG
Infarctus 9. fibrillation/flutter atrial
Ischémie coronaire
Ischémie silencieuse
Ischémie sous-endocardique
Ischémie sous-épicardique
Miroir
Onde de Pardee
Onde Q de nécrose
Onde Q de pseudo-nécrose
Onde T de reperfusion
QRS score (score de Selvester)
Reperfusion coronaire
SCA Généralités
SCA non ST+. 1 aspects ECG
SCA non ST+. 2 Equivalents ST+
SCA non ST+. 2a ST- diffus ST+ VR(V1)
SCA ST+. 1 Aspects ECG
SCA ST+. 2 Reco antithrombotiques
Séquelle de nécrose
Séquelle de nécrose et BBG
Séquelle de nécrose et pacemaker
Signe de Cabrera
Signe de Chapman 
Sus-décalage de ST  : généralités
Sus-décalage de ST : ischémique
Sus-décalage de ST : non ischémique
Syndrome coronarien aigu : voir SCA
Syndrome de Dressler
Syndrome de Wellens
Territoires coronaires (anatomie)
 
 
 
 
Infarctus 5. BBG
Un bloc de branche gauche (BBG) gêne le diagnostic d'infarctus car l'activation électrique des ventricules est profondément modifiée : l’activation septale est inversée et l’activation du VD précède celle du VG laquelle se fait alors entièrement de droite à gauche. Il est donc naturel d’observer un rabotage des ondes R et/ou une onde Q (ou QS) en précordiales droites et/ou en dérivations inférieures (DIII-VF). En outre, ce bloc s’accompagne de troubles secondaires de la repolarisation qui masquent généralement les altérations ischémiques du segment ST-T.
Néanmoins, le diagnostic d’infarctus avec élévation du segment ST est possible  en présence d’un BBG. Il doit être évoqué :
- en cas de situation clinique évocatrice d’infarctus, devant l’apparition d’un BBG [1]. 
- devant  des atypies du segment ST improbables pour un bloc gauche. La description de ces atypies, appelées critères de Sgarbossa, repose sur le non respect de la discordance appropriée qui s’applique en cas de QRS larges [3]. Ces critères possèdent une excellente spécificité mais une sensibilité moindre [3].
a - concordance positive entre ST+ et QRS+
b - concordance négative entre ST- et QRS-
c - majoration de discordance ST et QRS (+/- ou -/+)
 

YouTube : Bloc de branche droit et infarctus

 

Le troisième critère « majoration de la discordance » a une spécificité faible lorsque l'amplitude de l'onde S est grande et une sensibilité faible lorsque l'amplitude de l'onde R est faible. On peut améliorer sa performance diagnostique par la méthode de Smith (règle modifiée de Sgarbossa ou Smith S-wave criteria) [4,8]. Les critères de Smith sont positifs quand il existe :

a - en cas de sus-décalage de ST, un ratio ST/S ≤ -0,25 (par ex. 5/-20 ou 7/-25), soit un sus-décalage de ST > 25% de l’onde S (sensibilité 91%, spécificité 90%, RV+ 9 et RV- 0,1) dans au moins une dérivation, en l’absence d’instabilité hémodynamique ou œdème pulmonaire.

b - en cas de sous-décalage de ST dans les dérivations latérales ou inférieures, un ratio ST/R > 0,3, soit un sous-décalage de ST > 30% de l’onde R précédente (ce critère aurait une sensibilité de 100% et une spécificité de 88% pour le diagnostic d’occlusion coronaire en présence d’un BBG, en l’absence d’instabilité hémodynamique ou œdème pulmonaire.


Enfin, on peut reconnaitre un infarctus en cours ou une séquelle de nécrose au sein d'un BBG à l'aide de critères morphologiques des complexes QRS (cf. Séquelle de nécrose et BBGsigne de Cabrera, signe de Chapman, Complexes QRS larges fragmentés). 

  
 
La recommandation de traiter tout patient avec des symptômes compatibles avec un infarctus et un bloc de branche gauche récent ou présumé récent comme un infarctus avec élévation du segment ST, incluant éventuellement une thrombolyse [1], est de plus en controversée [5-6-7]Cette recommandation n'est plus en vigueur aux USA depuis 2013 [9]. Il paraît prudent d’exiger une perte de la discordance appropriée avant de proposer une attitude invasive en urgence +++
 

 

[1] Conférence de consensus infarctus et urgentistes (2006)
 
[2] Shvilkin A et al.
 

[3] Sgarbossa EB et al.
 
 
[5] Jain S, et al. Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011;107(8):1111-6.
 
[6] Kontos MC, et al. Outcomes in patients with chronicity of left bundle-branch block with possible acute myocardial infarction. Am Heart J 2011;161(4):698-704.
 
[7] Chang AM, et al. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med 2009;27(8):916-21

 
[8] Gregg RE, Helfenbein ED, Babaeizadeh S. New ST-segment elevation myocardial infarction criteria for left bundle branch block based on QRS area. J Electrocardiol. 2013;46(6):528-34.
 
[9] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al; CF/AHA Task Force. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):529-55.
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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