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Anévrisme ventriculaire
Angor d’effort
Complexe ST/T de de Winter
Complexes QRS fragmentés fins
Complexes QRS fragmentés larges
Complexes QRS modifiés par ischémie
Critères de Sgarbossa
Distorsion terminale du QRS
ECG : situation ischémique
Hypertrophie VG 4. et SCA
Infarctus 1. généralités
Infarctus 2. avec élévation du ST
Infarctus 3. sans élévation du ST
Infarctus 4. Antérieur
Infarctus 4. Basal
Infarctus 4. Inférieur
Infarctus 4. Latéral
Infarctus 4. Ventricule droit
Infarctus 5. BBD
Infarctus 5. BBG
Infarctus 5. bloc auriculo-ventriculaire
Infarctus 6. Pacemaker
Infarctus 7. préexcitation
Infarctus 8. HVG
Infarctus 9. fibrillation/flutter atrial
Ischémie coronaire
Ischémie silencieuse
Ischémie sous-endocardique
Ischémie sous-épicardique
Miroir
Onde de Pardee
Onde Q de nécrose
Onde Q de pseudo-nécrose
Onde T de reperfusion
QRS score (score de Selvester)
Reperfusion coronaire
SCA Généralités
SCA non ST+. 1 aspects ECG
SCA non ST+. 2 Equivalents ST+
SCA non ST+. 2a ST- diffus ST+ VR(V1)
SCA ST+. 1 Aspects ECG
SCA ST+. 2 Reco antithrombotiques
Séquelle de nécrose
Séquelle de nécrose et BBG
Séquelle de nécrose et pacemaker
Signe de Cabrera
Signe de Chapman 
Sus-décalage de ST  : généralités
Sus-décalage de ST : ischémique
Sus-décalage de ST : non ischémique
Syndrome coronarien aigu : voir SCA
Syndrome de Dressler
Syndrome de Wellens
Territoires coronaires (anatomie)
 
 
 
 
SCA ST+. 1 Aspects ECG
Expression électrique habituelle d’un infarctus transmural dans les premières heures. Les critères diagnostiques ECG ont été redéfinis en 2012 [1]. Ils ne s’appliquent qu’en situation clinique compatible avec une ischémie prolongée. 
Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations. Ce critère manque de spécificité (cf. Sus-décalage de ST : étiologies) et de sensibilité. En effet, il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés ou l’onde R non proéminente. Cela s’observe principalement dans les territoires électriques inférieur, latéral-haut,basal ou ventriculaire droit.
Le second critère est l’existence d’un nouveau bloc de branche gauche. Ce critère est retenu jusqu’à preuve du contraire car un retard thérapeutique pourrait être préjudiciable et qu’il est difficile de faire le diagnostic d’infarctus ST+ en cas de bloc gauche, sauf lorsqu’il existe des anomalies du ST-T qui diffèrent de ce qu’il est attendu (cf. Critères de Sgarbossa[2]. Ce critère est de plus en plus controversé. En attendant de nouvelles recommandations, il paraît prudent d’exiger une perte de la discordance appropriée, avant de proposer une attitude invasive en urgence [4].
Le troisième critère est un sous-décalage de ST limité de V1 à V3, en particulier lorsque l’onde T est positive. Ce critère est paradoxal, mais il témoigne en fait d’un infarctus basal dont seul le miroir est visible sur un tracé douze dérivations. De plus, il manque de spécificité, mais le diagnostic peut être confirmé par l’enregistrement d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations (voire une seule) de V7 à V9.
Cette classification académique (ST+ ou non ST+) présente de nombreuses faiblesses (faux positifs et faux négatifs). Il faut comprendre que de nombreux tracés ECG sans ST+ "académique", sont en fait de véritables occlusions coronaires qu'il faut traiter comme telles. On appelle ces entités, encore en cours de démembrement, des équivalents ST+ [5]. Des anomalies dynamiques du QRS permettent de les reconnaitre (ischémie de grade III). Ces signes sont au nombre de quatre : la distorsion terminale du QRS, la décroissance ou la croissance inappropriée des ondes R, l’apparition d’une onde Q et la fragmentation. Des équivalents existent en cas de bloc de branche [6].
La reconnaissance d'un SCA avec ST+ permet de débuter le traitement spécifique en vue d'une revascularisation la plus précoce possible. La positivité et la variation d'un marqueur spécifique de nécrose myocardique (troponine) permet de parler d'infarctus avec sus-décalage de ST+. Ce résultat ne doit pas être attendu pour débuter le traitement.

En l'absence de données cliniques et compte tenu des formes X d'ECG en rapport avec une occlusion coronaire, l'agrément entre médecins pour le diagnostic de STEMI basé sur la lecture de l'ECG seul est particulièrement mauvais :
McCabe JM, et al. Physician accuracy in interpret potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000268. Téléchargeable

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[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction.Circulation 2012;126(16):2020-35. (téléchargeable)
 
[2] Smith SW (2002)
 
[3] Wong C-K (2009), Baslaib F (2010), Petrina M (2006), Das MK (2007), Liew R (2010) 
 
 
[5] Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence 2011; 1:408-414
 
[6] Taboulet P, Smith SW, Brady W.J. Diagnostic ECG du syndrome coronarien. Partie 3. Les anomalies des complexes QRS. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:151–159

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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