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Anévrisme ventriculaire
Angor d’effort
Complexe ST/T de de Winter
Complexes QRS fragmentés fins
Complexes QRS fragmentés larges
Complexes QRS modifiés par ischémie
Critères de Sgarbossa
Distorsion terminale du QRS
ECG : situation ischémique
Hypertrophie VG 4. et SCA
Infarctus 1. généralités
Infarctus 2. avec élévation du ST
Infarctus 3. sans élévation du ST
Infarctus 4. Antérieur
Infarctus 4. Basal
Infarctus 4. Inférieur
Infarctus 4. Latéral
Infarctus 4. Ventricule droit
Infarctus 5. BBD
Infarctus 5. BBG
Infarctus 5. bloc auriculo-ventriculaire
Infarctus 6. Pacemaker
Infarctus 7. préexcitation
Infarctus 8. HVG
Infarctus 9. fibrillation/flutter atrial
Ischémie coronaire
Ischémie silencieuse
Ischémie sous-endocardique
Ischémie sous-épicardique
Miroir
Onde de Pardee
Onde Q de nécrose
Onde Q de pseudo-nécrose
Onde T de reperfusion
QRS score (score de Selvester)
Reperfusion coronaire
SCA Généralités
SCA non ST+. 1 aspects ECG
SCA non ST+. 2 Equivalents ST+
SCA non ST+. 2a ST- diffus ST+ VR(V1)
SCA ST+. 1 Aspects ECG
SCA ST+. 2 Reco antithrombotiques
Séquelle de nécrose
Séquelle de nécrose et BBG
Séquelle de nécrose et pacemaker
Signe de Cabrera
Signe de Chapman 
Sus-décalage de ST  : généralités
Sus-décalage de ST : ischémique
Sus-décalage de ST : non ischémique
Syndrome coronarien aigu : voir SCA
Syndrome de Dressler
Syndrome de Wellens
Territoires coronaires (anatomie)
 
 
 
 
SCA non ST+. 1 aspects ECG

Ischémie coronaire aiguë sans sus-décalage persistant du segment ST. Les modifications ECG témoignent en général d’une ischémie ou d’un infarctus non transmural en rapport avec une occlusion coronaire incomplète. Néanmoins, l’occlusion coronaire est complète dans 25 à 30% des cas, malgré l’absence de sus-décalage académique du segment ST (voir Infarctus avec sus-décalage de ST) pour des raisons diverses comme un réseau coronaire de suppléance suffisant, un territoire coronaire mal exploré par un ECG 12 dérivations et/ou des anomalies ECG préexistantes.

Les anomalies ECG les plus évocatrices d’un SCA sans élévation du ST sont les suivantes (cf. Infarctus sans sus-décalage de ST) [1}) :
 
A - Un nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,05 mV (0,5 mm). Ce critère manque de sensibilité en V2-V3 où tout sous-décalage < 0,05 mV est suspect. Il manque aussi de spécificité car s’observe dans diverses pathologies (cf. Sous-décalage du segment ST). Un sus-décalage du segment ST en dérivation VR > 0,05 mV aggrave le pronostic (cf. Dérivation VR, SCA équivalent ST+).
 
B - Une onde T inversée ≥ 0,1 mV (1 mm) dans au moins deux dérivations contiguës ou l’onde R est proéminente ou R/S > 1. Il témoigne d'une ischémie non transmurale ou d'une reperfusion sans nécrose (cf. Syndrome de Wellens, Onde T de reperfusion).
 
C - Un sus-décalage du segment ST non persistant (transitoire), peu ample ou dans une seule dérivation (ST+ non académique). Cet aspect est fréquent. Ainsi, l’occlusion de l’artère circonflexe ne s’accompagne pas de sus-décalage de ST dans un tiers des cas. 

D’autres anomalies doivent être recherchées :
D - Des complexes QRS modifiés par l'ischémie (distorsion terminale, croissance/décroissance anormale d’une onde R, fragmentation du QRS, apparition d’une onde Q de nécrose, bloc de branche ou hypertrophie anormale).
 
E - Une pseudo-normalisation d’un sus-décalage de ST ou d’une onde T inversée
 
F - Un intervalle QTc allongé
 
Tous ces critères manquent de spécificité. de nombreux diagnostics différentiels doivent être évoques

Is this STEMI? Pattern Recognition is Key

Néanmoins, un SCA est d’autant plus probable que les anomalies sont localisées dans un territoire coronaire, qu’elles sont associées entre elles (classification de Sclarovsky-Birnbaum) et qu’il existe des signes en miroir. De plus, leur caractère récent (par rapport à un ECG antérieur) ou dynamique (variation en quelques minutes ou heures, spontanément ou après thérapeutique) et l’absence de diagnostics différentiels renforcent leur valeur prédictive positive.

Enfin, rappelons que l’ECG initial peut être normal dans 1 à 6% des cas. Si l’ECG initial est douteux ou normal, et si la situation clinique est évocatrice d’ischémie coronaire, il faut multiplier les tracés et s’aider de la biologie, de l’échocardiographie voire d’une coronarographie diagnostique ou autre méthode d’imagerie (cf. ECG en situation ischémique).
 
 
NB. La reconnaissance d’un SCA non ST+ est cruciale car conduit à une prise en charge spécifiqueLe pronostic d’un SCA non ST+ est plus mauvais en cas d’occlusion complète d’au moins une artère coronaire qu’en présence d’une occlusion incomplète. En l’absence d’étude randomisée, il n’est pas actuellement possible de reconnaître les patients qui bénéficient d’une réouverture précoce.
--> Les recommandations Européennes en 2011 ne recommandent une angiographie urgente que chez les patients qui présentent une douleur persistante, une instabilité hémodynamique ou une arythmie ventriculaire sévère.
--> D’autres auteurs recommandent une pris en charge spécifique rapide en cas de SCA non ST+ à haut risque appelés SCA équivalents ST+.
 

Références :

 
[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarctio
nCirculation 2012;126(16):2020-35. (téléchargeable)
 
 
From AM, Best PJ, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. Acute myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion and significance of ST-segment elevation. Am J Cardiol. 2010;106(8):1081-5.
 
Wang TY, Zhang M, Fu Y, et al. Incidence, distribution, and prognostic impact of occluded culprit arteries among patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes undergoing diagnostic angiography. Am Heart J. 2009;157(4):716-23.
 
Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, et al; TIMI Study Group. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(8):806-11.
 
Nikus K et al (2010). Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. J Electrocardiol, 43:91-103.
 
Stribling WK, Kontos MC, Abbate A, et al. Left circumflex occlusion in acute myocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). Am J Cardiol. 2011;108(7):959-63.
 
Anderson JL (2011)
 
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
 
Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence 2011; 1:408-414
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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