Ischémie coronaire aiguë sans sus-décalage persistant du segment ST. Les modifications ECG témoignent en général d’une ischémie ou d’un infarctus non transmural en rapport avec une occlusion coronaire incomplète. Néanmoins, l’occlusion coronaire est complète dans 25 à 30% des cas, malgré l’absence de sus-décalage académique du segment ST (voir Infarctus avec sus-décalage de ST) pour des raisons diverses comme un réseau coronaire de suppléance suffisant, un territoire coronaire mal exploré par un ECG 12 dérivations et/ou des anomalies ECG préexistantes (Khan 2017).
A - Un nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,05 mV (0,5 mm). Ce critère manque de sensibilité en V2-V3 où tout sous-décalage < 0,05 mV est suspect. Il manque aussi de spécificité car s’observe dans diverses pathologies (cf. Sous-décalage du segment ST). Un sus-décalage du segment ST en dérivation VR > 0,05 mV aggrave le pronostic (cf. Dérivation VR, SCA équivalent ST+).
B - Une onde T inversée ≥ 0,1 mV (1 mm) dans au moins deux dérivations contiguës ou l’onde R est proéminente ou R/S > 1. Il témoigne d'une ischémie non transmurale ou d'une reperfusion sans nécrose (cf. Syndrome de Wellens, Onde T de reperfusion).
C - Un sus-décalage du segment ST non persistant (transitoire), peu ample ou dans une seule dérivation (ST+ non académique). Cet aspect est fréquent. Ainsi, l’occlusion de l’artère circonflexe ne s’accompagne pas de sus-décalage de ST dans un tiers des cas.
D’autres anomalies doivent être recherchées [Taboulet]
D - Des complexes QRS modifiés par l'ischémie (distorsion terminale, croissance/décroissance anormale d’une onde R, fragmentation du QRS, apparition d’une onde Q de nécrose, bloc de branche ou hypertrophie avec perte de la discordance appropriée).
E - Une pseudo-normalisation d’un sus-décalage de ST ou d’une onde T inversée
F - Un intervalle QTc allongé
Tous ces critères manquent de spécificité. de nombreux diagnostics différentiels doivent être évoques
Néanmoins, un SCA est d’autant plus probable que les anomalies sont localisées dans un territoire coronaire, qu’elles sont associées entre elles (classification de Sclarovsky-Birnbaum) et qu’il existe des signes en miroir. De plus, leur caractère récent (par rapport à un ECG antérieur) ou dynamique (variation en quelques minutes ou heures, spontanément ou après thérapeutique) et l’absence de diagnostics différentiels renforcent leur valeur prédictive positive.
Enfin, rappelons que l’ECG initial peut être normal dans 1 à 6% des cas. Si l’ECG initial est douteux ou normal, et si la situation clinique est évocatrice d’ischémie coronaire, il faut multiplier les tracés et s’aider de la biologie, de l’échocardiographie voire d’une coronarographie diagnostique ou autre méthode d’imagerie (cf. ECG en situation ischémique).
--> Les recommandations Européennes en 2015 ne recommandent une angiographie urgente que chez les patients qui présentent une douleur persistante, une instabilité hémodynamique ou une arythmie ventriculaire sévère [Roffi].
--> D’autres auteurs recommandent une pris en charge spécifique rapide en cas de SCA non ST+ à haut risque appelés SCA équivalents ST+.
Valeur pronostique de l'ECG [ Roffi 2015]
"The initial ECG is predictive of early risk. Patients with ST depression have a worse prognosis than patients with a normal ECG. The number of leads showing ST depression and the magnitude of ST depression are indicative of the extent of ischaemia and correlate with prognosis on the one hand, and benefit from an invasive treatment strategy on the other. ST depression ≥ 0.05 mV in two or more contiguous leads, in the appropriate clinical context, is suggestive of NSTE-ACS and linked to adverse prognosis. ST depression combined with transient ST elevation identifies a high-risk subgroup, while associated T-wave inversion does not alter the prognostic value of ST depression. While isolated T-wave inversion on admission has not been associated with worse prognosis compared with the absence of ECG abnormalities, it frequently triggers a more rapid diagnosis and treatment"
En règle générale "Le pronostic d’un SCA non ST+ est plus mauvais en cas d’occlusion complète d’au moins une artère coronaire qu’en présence d’une occlusion incomplète. "
Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2017;38(41):3082-89
Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence 2011; 1:408-414
