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Hypertrophie VG 1. Diagnostic

Affection cardiaque caractérisée par une augmentation de la masse musculaire du ventricule gauche (VG) et qui s’observe au cours de nombreuses pathologies : hypertension artérielle, valvulopathie aortique ou insuffisance mitrale, cardiomyopathie hypertrophique

L’hypertrophie/dilatation du VG amplifie et prolonge les vecteurs de dépolarisation ventriculaire gauche ce qui provoque une prolongation (jusqu'à 140 ms parfois) et un hypervoltage des complexes QRS et amplifie l’orientation de l’axe du cœur vers la gauche et en arrière.

Le diagnostic ECG repose sur la positivité d’un ou plusieurs indices d’hypertrophie ventriculaire, en particulier l’indice de Sokolow-Lyon et l’indice de Cornell. Ces indices ont une excellente spécificité (voisine de 90%), mais une sensibilité médiocre (voisine de 30%) comparée à l’échocardiographie [1].

Exemples [2] : 

  • R DI > 15 μV (plus spécifique si > 20 µV)
  • R DI + S DIII > 25 μV
  • R aVL > 11 μV (> 10 µV pour [3])
  • S aVR > 19 μV
  • R aVF > 20 μV, indice de Lewis
  • S V1 > 23 μV
  • RV5 > 33 μV
  • RV6 > 25 μV
  • RV6/RV5 >1.0
  • S V1/V2 + R V5/V6 > 35 μV (Indices de Sokolow-Lyon)
  • S V2 + R V5/V6 > 45 μV
  • Rmax + Smax en dérivations précordiales > 35 μV
  • Romhilt-Estes point score system (5 points)
L’informatique a introduit récemment d’autres critères plus performants comme les produits du voltage par la durée du QRS, la surface réelle des QRS et des scores plus complexes.

D’autres marqueurs électriques améliorent la sensibilité de l’ECG jusqu’à 50% :
 
- une déviation axiale gauche qui se traduit par un axe gauche ou hypergauche
- une augmentation de durée du QRS qui se traduit par un retard à la déflexion intrinsécoïde. Cette durée peut atteindre 140 ms sans bloc de branche gauche associé, 
- une hypertrophie auriculaire gauche secondaire à l’altération de la fonction diastolique du VG.
- des troubles secondaires de la repolarisation, fréquents et parfois isolés de type "surcharge ventriculaire" ou « strain pattern » qui possède une meilleure sensibilité (50%) que les indices d’hypertrophie. 
 
En pratique : je retiens le diagnostic en présence d'au moins deux d'indices (nécessaire chez un sujet jeune ou si la repolarisation est normale) : deux indices d'amplitude ou un indice d'amplitude et un indice indirect.
1 - indices d'amplitude monodérivation : RDI > 15 mm (plus spécifique si RDI > 20 mm) ; RVL > 11 mm (tres spécifique), RVF (DII ou DIII) > 20 mm, R + S > 19 mm en une dérivation, SV1 > 23 mm, SV2 > 25 mm, Lenègre positif si RV5 > 33 mm ou RV6 > 25(26) mm, RV5/RV6 > 1, Rmax + S max > 35 mm en une dérivation (score de Sokolow modifié trop sensible chez s jeune) ;
2 - indices combinés comme l'indice de Cornell, positif si RVl + SV3 > 28 mm (femme 21 mm, homme 28 mm), l'indice de Sokolow-Lyon positif si SV1 + RV5/V6 > 45 mm (ou > 35 mm sans notion d'âge ou de sexe si présence ≥ 1 autre indice est positif); l'indice RDI + SDIII > 25 mm (peu sensible, mais très spécifique)
3 - indices indirects qui renforcent la présomption d'HVG : hypertrophie AG ou axe gauche ou hypergauche, complexes QRS élargis ≥ 110 ms ou fragmentés, et surtout anomalies de repolarisation type HVG (strain pattern). De plus RVL < 5 mm reduit/exclu fortement la probabilité de HVG chez l'hypertendu [3].
 
 
Diagnostic différentiel : un bloc de branche gauche, mais dans ce dernier cas le pic de l'onde R est crochetée (RR') dans au moins deux dérivations latérales (voir ici). 
 
NB. Il est possible de faire le diagnotsic d'HVG en cas de BBG ou BBD
 
Références :
 
 
[2] Man S et al. Role of the vectorcardiogram-derived spatial QRS-T angle in diagnosing left ventricular hypertrophy. Journal of Electrocardiology 2012; 45:154–16
 
[3] Courand PY, et al. R Wave in aVL Lead is a Robust Index of Left Ventricular Hypertrophy: A Cardiac MRI Study. Am J Hypertens. 2015 Aug;28(8):1038-48.

Bang CN, Devereux RB, Okin PM. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy or strain is associated with lower incidence of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients independent of blood pressure reduction. JE 2014; 4:630-5

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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