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Hypertrophie VG 1. Diagnostic

Affection cardiaque caractérisée par une augmentation de la masse musculaire du ventricule gauche (VG) et qui s’observe au cours de nombreuses pathologies : hypertension artérielle, valvulopathie aortique ou insuffisance mitrale, cardiomyopathie hypertrophique

 

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L’hypertrophie peut être la résultante d’une augmentation de l’épaisseur du myocarde (HVG concentrique) ou de son diamètre (HVG excentrique). L’hypertrophie/dilatation du VG prolonge et retarde les vecteurs de dépolarisation ventriculaire gauche et s’accompagne de troubles secondaires de repolarisation (cf. Surcharge ventriculaire gauche) qui s’expliquent par la perte de capacité des cellules épicardiques à se repolariser avant les cellules endocardiques (en raison de l’épaisseur du muscle et des conditions d’ischémie relative). L’ensemble de ces modifications témoignent du remodelage du VG (« left ventricular electrical remodeling »). Ils peuvent varier dans le temps ou régresser sous l'effet du traitement (Bacharova]. 

Dans les formes purs et complètes, les vecteurs de dépolarisation du VG sont :

-> prolongés ce qui déplace la résultante des vecteurs VD + VG vers la gauche et en arrière : en dérivations frontales, l’axe du cœur est déplacé vers la gauche (rotation horaire sur l’axe longitudinal ou lévorotation avec axe < 0°); en dérivations précordiales, la croissance de R est retardée, avec des ondes S amples V1-V2(V3-V4).

--> augmentés, à l’origine de complexes QRS hypervoltés dans les dérivations qui explorent bien le VG, avec des ondes R amples en V5-V6 et souvent DI-VL. 

--> retardés, à l’origine de complexes QRS élargis voire larges et d’un retard d’inscription de l’onde R en V6 (retard à la déflexion intrinsécoïde) mimant un bloc incomplet gauche  voir complet.

Le diagnostic ECG du remodelage ventriculaire gauche repose sur la positivité d'au moins un indice d'hypertrophie ventriculaire. Ces indices ont une excellente spécificité (voisine de 90%), mais une sensibilité médiocre (voisine de 30%) comparée à l’échocardiographie [1]. Pour cela ils doivent être combinés.

cf. indices d’hypertrophie ventriculaire

cf. indice de Sokolow-Lyon

cf. indice de Cornell.


En pratique
Le diagnostic de remodelage ventriculaire gauche est possible en présence d'un seul indice d'amplitude monodérivation (en exigeant une amplitude adaptée à l'âge et au sexe), mais le diagnostic sera plus certain en présence de plusieurs indices d'amplitude (monodérivation ou combinés) et autres indices indirects.
 
Les plus utilisés sont l'indice de Sokolow et l'indice de Cornell, mais l'indice de Murphy complète bien le Sokolow et l'indice de Peguero complète bien le Cornell. Les voltages de QRS en dérivations frontales sont importants en particulier dans la dérivation VL (HVG suspecte si > 11 mm) ou DI (intégrés dans les indices de Lewis et celui de Indice de Gubner-Ungerleider. L'existence d'une surcharge ventriculaire gauche ou de QRS élargis doivent faire évoquer le diagnostic et rechercher attentivement d'autres indices. 
 
 
Diagnostic différentiel : bloc de branche gauche, mais dans ce dernier cas le pic de l'onde R est crochetée (RR') dans au moins deux dérivations latérales (voiici).  Mais, il est possible de faire le diagnotsic d'HVG en cas de BBG ou BBD
 
 
Références :
 
 
[2] Man S et al. Role of the vectorcardiogram-derived spatial QRS-T angle in diagnosing left ventricular hypertrophy. Journal of Electrocardiology 2012; 45:154–16

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Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

Éditeur
S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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