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Péricardite

Inflammation de la séreuse qui entoure le cœur (péricarde). Cette inflammation produit un courant de lésion sur l’épicarde au contact. Les étiologies sont nombreuses, aigües (infectieuses, auto-immune, néoplasique, post-infarctus, embolie pulmonaire, traumatique, aortique, péricardotomie, allergique, …) ou chroniques (urémique, myxœdème, irradiation). L’étiologie aigüe la plus fréquente est virale ou non retrouvée (idiopathique). 

L’ECG est particulièrement utile au diagnostic. En phase aiguë d'une forme typique, on note [1-2]:
- un sus-décalage de ST pendant plusieurs jours. Ce sus-décalage est le changement le plus sensible. Il est assez caractéristique car plutôt diffus, mais souvent maximum en DII et V4-V5 (parfois DI et V6) et minimum en V1(V2). Il est peu ample (≤ 5 mm), ascendant et concave vers le haut, et il n’y a pas de  miroir [sauf en VR où l’aspect constant est ST- et parfois V1(V2)].
- un sous-décalage du PQ. Il est inconstant, mais lorsqu’il est franc (> 0,8 mm), descendant et diffus est un signe précoce et spécifique (cf. Signe de Spodick). Il n’apparaît pas en VR (ni V1) où l’on observe au contraire un sus-décalage de PQ > 0,5 mm. Il correspond à un courant de lésion auriculaire au contact de la péricardite. Les QRS ne sont habituellement pas modifiés. Le microvoltage est absent.
- Des ondes T amples et diffuses sont fréquentes, mais avec un ratio d’amplitude ST/T ≥ 0,25 en V4-V6 ce qui peut aider à éliminer les diagnostics différentiels [4]. Le QTc est plutôt réduit, contrairement à un infarctus.
Certaines présentations sont trompeuses. Il s’agit des formes précoces avec ECG normal ou simple sous-décalage de PQ, des formes avec épanchement péricardique (ondes T aplaties, réduction du voltage, parfois alternance électrique des QRS) et surtout des myo-péricardites. Ces dernières empruntent souvent un masque infarctoïde avec sus-décalage de ST parfois impressionnant, limité à un territoire électrique concordant et accompagné d’un miroir et/ou d’ondes Q.
Les principaux diagnostics différentiels sont l’infarctus avec élévation de ST et les variantes de repolarisation
- Il faut pencher vers l'hypothèse d'un infarctus en présence d'un miroir ou d'un sous-décalage de ST dans 1 ou 2 dérivations concordantes, d’anomalies évocatrices des QRS (onde Q ou rabotage des ondes R ou QRS fragmentés), en l'absence du PQ descendant. La surveillance de l’évolution ECG est capitale. En cas de doute persistant, la biologie est de peu d'utilité alors que l'échographie peut être déterminante lorsqu'elle révèle une akinésie (et plus rarement un épanchement péricardique). En cas de doute persistant, il faut traiter comme un ST+ et réaliser une angiographie coronaire sans délai.
- En cas de doute avec une variante de repolarisation, il faut s’aider des critères positifs de repolarisation précoce ou de repolarisation masculine [4] et du ratio d’amplitude ST/T > 0,25 en V6 en faveur d’une péricardite [5].
 
Formation ECG YouTube. (P. Taboulet)
 

 
[1] Marinella MA (1998)
 
[2] Spodick DH (1974)
 
[3] Smith SW (2002)
 
 
[5] Adler Y, et al2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-64. (téléchargeable)
 
 
Blog du Dr Smith
1 - Pericarditis, or Anterior STEMI? The QRS proves it. 

Pericarditis, or Anterior STEMI? The QRS proves it.

2 - Une belle discussion autour du SCA "à vos risque et péril" :  24 yo woman with chest pain: Is this STEMI? Pericarditis?
4 - Myocardite ou infarctus ?
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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