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Cardiopathie et Insuffisan cardiaque 1
Ponikowski P; Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureThe Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200.
 
 
 
 
 
 
 
Recommandations HAS 2012 téléchargement ici
 
Traitement pharmacologique en cas d’ICS
A - Traitement symptomatique, en cas de signes de congestion
- Les diurétiques de l’anse constituent le traitement de référence en cas de rétention hydrosodée.Ils améliorent les symptômes et doivent être prescrits à dose adaptée, réduite à la posologie minimale après régression des signes congestifs, avec une surveillance de la kaliémie, de la créat, sodium).
- Les thiazidiques peuvent être prescrits en association avec les diurétiques de l’anse en cas d’œdèmes résistants ; ils nécessitent une surveillance attentive, en raison du risque de déshydratation, d’hypovolémie, d’hyponatrémie ou d’hypokaliémie.
- Les diurétiques épargneurs du potassium doivent être évités (sauf antialdostérone dont les indications sont différentes).

B - Traitement pharmacologique recommandé chez tous les patients avec FE < 40 %
Le traitement standard en cas d’ICS avec FE ≤ 40 % comprend toujours un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et un bêtabloquant indiqué dans l’IC, sauf contre-indications (annexe 13). En cas de FE comprise entre 40 et 50 %, selon le contexte clinique et étiologique, le même traitement pourra être envisagé, après avis du cardiologue, bien que le bénéfice n’en soit pas démontré.
 
IEC : traitement de référence en première intention :
• initié à faible dose, avec surveillance de la PA ;
• augmenté par paliers successifs, à intervalle d’1 à 2 semaines minimum, sous contrôle de la fonction rénale (absence de dégradation marquée à chaque palier de la kaliémie et de la
créatininémie. pression artérielle (absence de symptômes d’hypotension orthostatique, PAS ne doit pas être < 90 mm Hg en orthostatisme), de la fonction de la fonction rénale, ou DFG < 30 ml/min/1,73 m2) et de la kaliémie (absence d’élévation marquée, kaliémie > 5,0 mmol/L), jusqu’à la dose maximale préconisée si tolérée la posologie d’entretien usuelle est habituellement atteinte en 1-2 mois ;
• en cas d’intolérance vraie aux IEC (toux, angioœdème), les ARA II indiqués dans l’IC peuvent être prescrits en remplacement des IEC.
 
Bêtabloquants : traitement de référence chez les patients en IC stable :
• initié à très faible dose, avec surveillance de la PA et de la FC; augmenté par paliers successifs, à intervalle d’1 à 2 semaines minimum, jusqu’à la dose maximale préconisée si tolérée, en l’absence de signes d’instabilité et surveillance tensionnelle ;.
• Il est habituellement débuté lorsque la dose d’entretien usuelle d’IEC est atteinte (majoration possible de la fatigue apparition d’une hypotension ou d’une bradycardie peuvent se produire pendant la 
période de titration des bêtabloquants)
 
Le traitement est assuré par un médecin ayant l’expérience de l’IC chronique ; il est adapté par paliers par le généraliste. En cas de mauvaise tolérance du traitement lors de la titration, après avis du cardiologue, un retour au palier antérieur sera envisagé pendant une période plus prolongée avant de tenter une nouvelle augmentation. L’amélioration clinique sera habituellement observée dès le 3e mois.
 
Traitement supplémentaire recommandé chez les patients insuffisamment  améliorés par le traitement de première intention 
Antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (spironolactone ou éplérénone seulement après  IDM récent) : 
• chez les patients avec une FE < 35 % restant symptomatiques et pouvant faire l’objet d’un suivi attentif de la fonction rénale et de la kaliémie (seulement si créatininémie < 20 - 25 mg/L et kaliémie < 5,0 mmol/L).  
• Le recours à cette classe thérapeutique nécessite un avis cardiologique. 
 
Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II) : 
• envisagés chez les patients restant symptomatiques, en l’absence de prise d’antagoniste  des récepteurs de l’aldostérone, et pouvant faire l’objet d’un suivi attentif de la fonction  rénale et de la kaliémie. 
•  L’association IEC-ARA II nécessite un avis cardiologique. 
 
La triple association ARA II-IEC-antagonistes des récepteurs de l’aldostérone est contreindiquée en raison du risque important d’hyperkaliémie. 
 
Ivabradine
Si la fraction d’éjection est ≤ 35 % et la fréquence cardiaque ≥ 70 batt/mn malgré une dose maximale tolérée de bêtabloquants, l’ivabradine doit être prescrite pour diminuer la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque avec une recommandation de classe IIa et de niveau B.
 
L’ivabradine peut également être utilisée chez les patients en rythme sinusal ne pouvant être traités par bêtabloquants, comme les asthmatiques, ou chez les patients ayant une intolérance à ces derniers, si la fraction d’éjection est ≤ 35 % et la fréquence cardiaque ≥ 70 bpm (75 pour l'AMM francaise) (Reco IIa, niveau B). Elle a détroné largement la digoxine si le rythme est sinusal.
 
Digoxine 
Éventuellement prescrite en cas de symptômes persistants, malgré un traitement optimal par bêtabloquant, IEC, diurétiques, antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (ou ARA II), surtout en cas de FA rapide (> 90 battements/min), après contrôle de la kaliémie, en l’absence de troubles  de la conduction atrioventriculaire et de troubles du rythme ventriculaire avec surveillance régulière  de la digoxinémie, notamment chez les personnes très âgées et en cas d’insuffisance rénale (risque d’intoxication digitalique)
 
Traitement antiarythmique 
Bêtabloquant, traitement de référence en première intention de la FA. 
Amiodarone seul antiarythmique autorisé en cas d’IC, notamment pour assurer le maintenir le rythme sinusal après un épisode de FA. 
cardioversion peut aussi être envisa
 
En cas de FA rapide, la digoxine peut être utilisée pour ralentir la fréquence cardiaque,  associée au bêtabloquant déjà prescrit par ailleurs. 
 
Les antiarythmiques de classe I et le sotalol sont formellement contre-indiqués.
 
Mesures hygiéno-diététiques
Si le régime sans sel reste impératif dans l’insuffisance cardiaque aiguë, il est maintenant discuté au cours de l’insuffisance cardiaque chro- nique, les nouvelles recommandations n’abordant pas de manière concrète ce problème pourtant crucial. Elles confir- ment en revanche l’intérêt d’un exer- cice physique d’endurance régulier pour améliorer les symptômes et les capacités fonctionnelles, recommanda- tions de classe I et de niveau A, ainsi que d’une approche multidisciplinaire de la maladie.
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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