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Digitaliques (toxicité)

À concentration toxique (> 2 ng/l), les digitaliques sont proaryhmogènes en rapport avec l’hypertonie vagale et l’hyperexcitabilité qu’ils induisent à tous les étages. Cette hyperexcitabilité est secondaire à l’inhibition profonde de la pompe Na+/K+ couplée à l’échangeur Na+/Ca++ responsable de l’accumulation du calcium intracellulaire à l’origine d’activité déclenchée (cf. Post-dépolarisations).

Le tableau associe des signes cliniques (vomissements constants, troubles plus rares de la vision des couleurs et parfois confusion) à des signes ECG variés qui dépendent de l’état antérieur et sont plus ou moins associés:

- bradycardie sinusale avec dysfonction sinusale,

- bloc AV qui s’exprime en rythme sinusal par un bloc AV du 1er ou 2ème degré Mobitz type I (au maximum 2/1) ou un un bloc AV du 3ème degré intranodal et en fibrillation auriculaire par un bloc AV de haut degré,

- extrasystoles auriculaires, jonctionnelles et/ou ventriculaires ou rythmes organisés tels une tachycardie atriale focale, un rythme idiojonctionnel accéléré et/ou une tachycardie ventriculaire.

- L’association d’une fibrillation auriculaire avec une tachycardie jonctionnelle non paroxystique est évocatrice.

- cupule digitalique qui n’est qu’un signe d’imprégnation.

Les digitaliques ne modifient pas la conduction intraventriculaire. Il n’y a donc jamais induction de bloc de branche ou bloc infra-nodal (type Mobitz type II).

Digitalis toxicity: a fading but crucial complication to recognize.

Devant un signe de toxicité, il faut arrêter le traitement, doser la digoxine, le potassium et la créatinine et monitorer le patient. L’hypokaliémie favorise la toxicité et doit être corrigée tandis que l’hyperkaliémie est un signe de gravité dont le traitement passe par l’antidote spécifique. La digoxinémie n’est pas toujours corrélée avec les signes toxiques.

Le décès peut survenir soudainement par fibrillation ventriculaire ou asystole, généralement précédée par une bradycardie sévère, rebelle à l’atropine. Il peut aussi survenir chez un sujet âgé à l’occasion d’un infarctus mésentérique lié au bas débit.

 

 

En cas de bradycardie, le premier temps du traitement repose sur l’atropine. Un traitement prophylactique des arythmies sévères par anticorps anti-digitaliques (Digidot® à demie dose) est justifié en cas de facteurs de mauvais pronostic. Le traitement curatif d’un bloc AV de haut degré, d’une TV, d’une FV et/ou asystole repose lui aussi sur les anticorps anti-digitaliques (Digidot® pleine dose).

 

Références : 

Taboulet P et al. Clinical features and management of digitalis poisoning. Rationale for immunotherapy. Clinical Toxicology 1993; 2:247-260

Yang EH, Shah S, Criley JM. Digitalis toxicity: a fading but crucial complication to recognize. Am J Med. 2012;125(4):337-43.

 
Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Taboulet P, Guerrier G, Adnet F, Clemessy JL, Bismuth C, Baud FJ. Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med. 2008;36(11):3014-8
 
Fisch C, Knoebel SB. Digitalis cardiotoxicity. J Am Coll Cardiol. 1985;5:91A-98A.
--> This report focuses on arrhythmias that are highly specific for digitalis toxicity and on those that now are less commonly encountered. The discussion and classification of the arrhythmias are based on their most probable electrophysiologic mechanism.

Blog de SW Smith : ici

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
Ce site est construit à partir du livre

ISBN : 978-2-224-03101-5

publié chez
Vigot-Maloine
(Ed. 2010)
 
 
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