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Antidépresseur tricyclique. Toxicité 1

Médicaments psychotropes qui exercent une action sur le système cardiovasculaire. Ils possèdent des propriétés anticholinergiques et un effet stabilisant de membrane (ou quinidine-like). Ils inhibent la recapture de la noradrénealine et possèdent un effet alpha-bloquant. 

A dose thérapeutique, ils accélèrent légèrement la fréquence cardiaque et prolongent modérément l’intervalle Q-T tandis que les ondes T s’aplatissent. On peut observer une prolongation modérée de la conduction AV. Les QRS restent fins. Chez les patients atteints d’un syndrome du QT long congénital, l’allongement du QT qu’ils induisent expose au risque de torsades de pointes ou mort subite.

A dose toxique, on observe de façon plus ou moins dissociée :

- Une tachycardie. Elle est généralement de type sinusal, mais la reconnaissance des ondes P sinusales, aplaties et masquées dans la repolarisation, est parfois impossible.

- Un ralentissement de la conduction atrioventriculaire

  • L’intervalle P-R est souvent allongé
  • Un BAV 2 type Wenckebach (Mobitz 1) ou un BAV plus sévère est possible.

- Une conduction intraventriculaire altérée :

  • Le blocage distal de la conduction (au niveau des cellules de Purkinje) débute par une déviation axiale droite dans le plan frontal des 40 dernières millisecondes (T40-ms) du QRS > 120° (élément prédictif d'une intoxication sévère).  Cette déviation axiale droite s’exprime particulièrement bien dans les dérivations gauches (DI-VL et V5-V6) sous la forme d’une onde S élargie et profonde et dans la dérivation droite VR sous la forme d’une onde R proéminente (simili Brugada). Ainsi en VR (où l’aspect habituel est rS), on observe un aspect qR avec une onde R > 3 mm ou un rapport R/S supérieur à 0,7. Cette onde R proéminente en VR est le signe ECG le plus révélateur d'une intoxication par les dérivés tricycliques. 
  • Le blocage proximal se traduit par un élargissement des complexes QRS, généralement non spécifique d'un bloc de branche. Les QRS peuvent devenir parfois très larges et bizarres traduisent un bloc intraventriculaire. En cas de tachycardie (fréquence 120 à 150/mn), l'existence de complexes QRS larges et bizarres est confondant avec une tachycardie ventriculaire, mais ce n'est généralement pas le cas. Un traitement alcalinisant corrige généralement la durée des QRS et permet de retenir le diagnostic de tachycardie supraventriculaire.

- La repolarisation est altérée avec des anomalies non spécifiques du segment ST ou de l’onde T (aplatie), mais deux anomalies sont plus spécifiques d’une intoxication.

  • La première anomalie est un intervalle QT long avec un allongement quasi constant du QTc au-delà de 470 ms et de mauvais pronostic au-delà de 500 ms.  Des valeurs > 500 ms sont fréquentes en cas de mesure par la formule de Bazett (qui exagère le QTc en cas de tachycardie) ou de complexes QRS larges (qui prolongent ipso facto le QT).
  • La seconde anomalie, plus rare (10-15% des cas) mais très évocatrice, est un segment ST en dôme en V1-V2, rencontré dans le syndrome de Brugada.  

- Toute forme d’ectopie supraventriculaire ou ventriculaire est possible. Une arythmie ventriculaire maligne (TV/FV) peut survenir et précipiter le décès. Des torsades de pointes sont rares.

 

Vidéo formation ECG toxique YouTube. P. Taboulet (25 min)

 

- Une détérioration rapide de l’hémodynamique avec choc cardiogénique ou hypotension, (combinaison de la contractilité myocardique réduite et baisse des résistances vasculaires systémiques due à l'effet alpha-bloquants) ou des convulsions qui précipitent les troubles du rythme peuvent se produire jusque dans les 24 heures suivant l'ingestion, rarement au-delà.  Le risque de convulsions apparaît en cas de complexes QRS de durée > 100 ms dans les dérivations des membres, et le risque d’arythmie ventriculaire au-delà de 160 ms. Ce risque apparaît également en cas de déviation axiale terminale droite du QRS (R proéminente en VR). 

 

Traitement. L’effet stabilisant de membrane observé à dose toxique est partiellement réversible sous l’action des sels de sodium alcalins molaires, lesquels sont indiqués dès que la durée des QRS atteint 0,12 sec (bicarbonates 84‰ IV: 1–2 ml/kg en bolus, renouvelable).  Un prétraitement par lorazepam est indiqué en cas de risque de convulsions, guidé sur l’ECG en cas d’effet stabilisant de membrane reconnu par des QRS larges avec RSR’ ou une grande onde R dans VR. D’autres traitement sont parfois proposés, comme les émulsions lipidiques, la physostigmine. La physostigmine (0,02 mg/kg IV à la vitesse de 0.5 mg/min et doses répétées) semble sans danger pour réduire le délire lorsque la peau du patient est sèche.  Le traitement non spécifique repose sur la réanimation conventionnelle et les drogues inotropes positives.

 
 
 
 
 
Dr Pierre Taboulet
Pierre Taboulet
Cardiologue
Urgentiste
Hôpital Saint-Louis (APHP)

 
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ISBN : 978-2-35640-183-0

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S-EDITIONS
(Ed. 01/2018)
 
 
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