Interruption (complète ou incomplète, permanente ou en alternance) des trois divisions principales du faisceau de His (branche droite, faisceau antérieur gauche, faisceau postérieur gauche). Il s’agit d’un bloc infranodal de mauvais pronostic [1][2].
Les expressions ECG sont :
- l’alternance d’un bloc de branche droit complet avec un bloc de branche gauche complet (cf. Bloc de branche bilatéral).
- l’association d’un bloc de branche droit complet et d’un bloc fasciculaire antérieur gauche alternant avec un bloc fasciculaire postérieur gauche.
- un BAV III avec une dissociation AV et rythme d’échappement à complexes QRS larges. Cet aspect n’est toutefois pas synonyme de bloc trifasciculaire car il peut résulter d’un bloc intra-nodal complet (avec échappement ventriculaire par exemple).
- l’association d’un BAV II Mobitz 2 avec un bloc de branche complet (droit ou gauche). Cet aspect constitue une indication absolue à la pose d’un stimulateur cardiaque.
- l’association d’un BAV II Mobitz 1 avec un bloc bifasciculaire complet et permanent. Il a en effet été démontré que cette variété était en rapport fréquent (60-70%) avec un trouble de conduction infrahissien [3]. Néanmoins, seule une investigation électrophysiologique permet d’être affirmatif (cf. ECG endocavitaire).
NB. L’association d’un BAV I avec un bloc bifasciculaire complet et permanent (BBD et BFAG) ou un bloc de branche gauche complet est rarement trifasciculaire et ne doit pas être exploré en l’absence de syncope car il résulte plus souvent d’une combinaison de bloc bifasciculaire avec bloc intranodal incomplet que d’un bloc bifasciculaire avec ralentissement de la conduction dans le troisième faisceau (bloc infranodal). Néanmoins, un PR > 300 ms augmente le risque d’un bloc AV infrahissien.
En résumé
Bloc trifasciculaire indiscutable si
- alternance BBD et BBG (avec souvent petite variation alternante du PR) [4]
- alternance entre bloc bifasciculaire postérieur et antérieur
Très probable si
- BAV complet avec échappement à QRS larges
- BAV2 Mobitz II et bloc bifasciculaire ou BBG ou BBD
- BAV2/1 PR normal et bloc bifasciculaire ou BBG ou BBD
Probable si
- BAV2 Mobitz I et BBG
- BAV2 Mobitz I et bloc bifasciculaire ou BBD
Possible si
- BAV1 (surtout > 300 ms) et bloc bifasciculaire
- BAV1 (surtout > 300 ms) et BBG
- BAV2/1, PR normal, QRS fins (bloc intrahissien)
- ECG normal (bloc intrahissien paroxystique)
Autres exemples et références (abonnés)