Resynchronisation cardiaque

La resynchronisation cardiaque est un mode de stimulation biventriculaire qui permet la dépolarisation des deux ventricules pratiquement simultanément, ce qui réduit l’asynchronisme intra- ou interventriculaire, améliore la coordination ventriculaire et diminue la sévérité d’une éventuelle fuite mitrale. C’est une technique électrique de l’insuffisance cardiaque (ESC 2021)[1].

• Stimulation double du VG. Une électrode de stimulation endocardique conventionnelle est fixée à l’apex du ventricule droit et une autre électrode est introduite via l’ostium du sinus coronaire (retour veineux dans l’oreillette droite) en position épicardique latérale du ventricule gauche. Une troisième sonde est implantée chez les patients en rythme sinusal afin d’assurer une synchronisation atriobiventriculaire. Le délai AV est souvent raccourci (< 150 ms, 70-120 ms) pour améliorer la synchronisation des ventricules. Chaque QRS est précédé par  un spike suivi par un retard droit (R dominante en V1) et un temps court de stimulation de R en V6 (“short left ventricular activation time“).
• Stimulation du faisceau de His
• Stimulation de la branche gauche : technique de pacing récente prometteuse (voir ECG ci-dessous du Dr Mechulan, l’aspect R exclusif en V1, spikes peu visibles) [8].

Cette technique est principalement utilisée (ESC 2021)[1], (AHA 2018) [2].

• Chez les patients à fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée (≤ 35%) qui restent symptomatiques malgré un traitement médical optimal de l’insuffisance cardiaque, avec des anomalies de la conduction intra- ou interventriculaire. Les meilleurs candidats sont en rythme sinusal avec des QRS ≥ 130 ms présentant une morphologie de bloc de branche gauche et une cardiopathie de préférence non ischémique, peu fibrosante, avec asynchronisme intra-VG et peu de comorbidités [1][6]. L’efficacité de la technique est proportionnelle aux nombres de QRS stimulés, au mieux 100%.
• Chez certains patients atteints de FA après ablation de la jonction atrioventriculaire et mise en d’un pacemaker (Cf. Ablation) [7].
• Chez certains patients, en cas de pose d’un PM pour BAV complet, pour éviter les effets secondaires de la stimulation du VD et le risque de syndrome du pacemaker (“Cardiopathie apicale VD” ou “cardiopathie de stimulation”).

Indications [1][2]

Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (CRT). The Task Force ESC 2021 [1]

• Patients who have received a conventional pacemaker or an ICD and who subsequently develop symptomatic HF with LVEF < 35% despite OMT and who have a significant proportion of RVp acing should be considered for upgrade to CRT. level I 
• CRT rather than RV pacing is recommended for patients with HFrEF (<40%) regardless of NYHA class who have an indication for ventricular pacing and high-degree AVB in order to reduce morbidity. This includes patients with AF. level IIa 
• CRT should be considered for symptomatic patients with HF in SR with LVEF < 35%, a QRS duration of 130-149 ms, and LBBB QRS morphology despite OMT, to improve symptoms and reduce morbidity and mortality. level I
• In patients with symptomatic AF and uncontrolled heart rate who are candidates for AVJ ablation (irrespective of QRS duration), CRT is recommended in patients with HFrEF. level IIa 

Les bénéfices thérapeutiques sont :

• amélioration des symptômes et de la capacité à l’effort et diminution des hospitalisations et de la mortalité.
• bénéfice sur le remodelage ventriculaire d’autant plus que le temps d’activation ventriculaire gauche est retardé (retard gauche ≥ 150 ms), le ventricule gauche peu cicatriciel et le trouble de conduction intraventriculaire corrigé par la resynchronisation.
• particulièrement intéressants à long terme (7 ans et plus) en cas de bloc de branche gauche et insuffisance cardiaque [1][2][3][4].
• Néanmoins, près d’un tiers patients sont peu répondeurs en raison, par exemple, de complexes QRS fragmentés [5]

Certains critères pré traitement prédisent le succès de la thérapeutique et en particulier l’intelligence artificielle (à confirmer 2023) [9]

Wikipédia : Resynchronisation cardiaque

Cours en ligne (anglais) : microportacademycrm.com