Bloc fasciculaire postérieur gauche

Blocage de la conduction des influx au niveau du faisceau postérieur de la branche gauche du faisceau de His (AHA 2018 [1], [2], [4]. La dépolarisation du ventricule gauche s’effectue alors via le faisceau antérieur gauche, d’où la déviation droite de l’axe des QRS (critère indispensable, mais pas suffisant).

Synonyme : hémibloc postérieur gauche (n’appartient plus à la terminologie moderne : voir BBG)

Le faisceau postérieur est beaucoup plus important que le faisceau antérieur par sa taille et son importance pour la synergie de contraction entre les deux parois septales et latérales du ventricule gauche (cf. Bloc fasciculaire) [4]. Il est court, large, doublement vascularisé (IVA et CD) et situé proche du flux entrant, moins turbulent que le flux sortant [2]. Pour toutes ces raisons, le bloc fasciculaire postérieur gauche est rarissime et traduit habituellement des lésions sévères et évolutives de la branche gauche ou du tissu de conduction intra-hissien (dégénératives ou ischémiques).

Forme typique isolée [1]

Dans les dérivations des membres (critères indispensables):

• Une déviation axiale droite des QRS au-delà de 90° est un signe obligatoire [1] et certains auteurs proposent un axe minimum de 100 voire 120° [2][3]. Il peut atteindre 180° [1]. Quand l’axe est hyperdroit, on parle de BFPG de haut degré.
• En DIII-VF, un aspect qR avec une onde R ample et élargie qui présente un empâtement/nœud caractéristique sur la partie descendante de l’onde R [4]. En DIII-VF,  aspect rS en DI-VL. Il en résulte un aspect S1Q3.
• Inversion des ondes T en DIII en rapport avec l’élargissement des QRS (cf. Discordance appropriée).
• Les QRS doivent être < 120 ms (AHA 2018) dans la forme isolée, sans BBD et sans HVG associé(e).

Dans les dérivations précordiales (signes accompagnant):

• en V1-V2 un rabotage de l’onde R qui mime parfois un aspect QS (sauf bloc de branche droit associé),
• déviation de la zone de transition vers la gauche et en V5-V6,
• discret allongement du temps d’inscription de l’onde R (≥ 50 ms)*
• disparition de l’onde q septale remplacée par un aspect RS
• les complexes QRS sont élargis, mais < 120 ms dans la forme pure isolée (exceptionnelle).

Formes complexes

• BFPG et bloc de branche droit. Un BFPG est presque toujours accompagné par un bloc de branche droit [1]. Ce bloc bifasciculaire présente un risque élevé de syncope par bloc AV complet paroxystique (cf. Bloc infranodal) et la pose d’un stimulateur cardiaque doit être envisagée. Un BBD qui s’accompagne d’un bloc fasciculaire alternant entre BFAG et BFPG s’appelle un bloc trifasciculaire (Cf. Bloc de branche bilatéral).

• BFPG et bloc fasciculaire septal gauche (exceptionnel) [4]
• BFPG et cardiopathie gauche ou infarctus

Un BFPG interfère avec le diagnostic d’ischémie coronaire ou d’infarctus [1].

• La précocité de l’activation antérieure gauche et les troubles de repolarisation consécutifs aux modifications de dépolarisation peuvent masquer dans le territoire inférieur une onde Q de nécrose et/ou une onde T négative d’ischémie sous-épicardique. Ce diagnostic peut être assuré par la comparaison du tracé en période ischémique avec un tracé antérieur ou par la vectocardiographie.
• La survenue au cours d’un infarctus d’un BFPG – comme celle d’un infarctus avec BBG complet – est de très mauvais pronostic [1]. Attention à ne pas confondre avec un RIVA;

Vidéo YouTube (P. Taboulet) : les Blocs Intraventriculaires

 

Diagnostics différentiels [4]

Le diagnostic de BFPG doit toujours tenir compte des données cliniques, car un diagnostic définitif ne peut être porté si une autre cause de déviation axiale droite existe :

• cœur vertical (sujet longiligne, variante de la normale). Données cliniques et absence d’empâtement de R en DIII permettent de conclure à l’absence de BFPG.

• hypertrophie ventriculaire droite (cf. maladie pulmonaire (BPCO, emphysème), cardiopathie VD arythmogène) avec axe droit,
• séquelle d’infarctus latéral (cf. infarctus latéral) avec axe droit

Autres causes d’axe droit :

• inversion d’électrodes (cf. Inversion MSG et MIG)

• dextrocardie (situs inversus)
• préexcitation avec un faisceau anormal postérieur responsable de l’axe hyperdroit
• certaines cardiomyopathies : CMH, cardiopathie VD arythmogène (ci-dessous), dystrophies musculaires, fibrose endomyocardique…

 

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