Ablation

Traitement curatif radical d’un trouble du rythme [1][2]. L’ablation (“opération consistant à enlever un foyer arythmogène”) est réalisée à l’aide de cathéters minces et flexibles insérés dans une veine, généralement dans l’aine ou parfois dans le cou, et guidés jusqu’au cœur par des cardiologues rythmologues sous sédation consciente. Elle est précédée par une exploration électrophysiologique et parfois une ponction transseptale pour accéder aux cavités cardiaques gauches (description [5]).

Trois techniques possibles:

1. La création par radiofréquence (bistouri électrique en bout de sonde d’électrophysiologie) de lésions tissulaires ponctuelles (2 à 3 mm de diamètre) qui suppriment une zone arythmogène (foyer ou portion de circuit arythmogène).
2. La cryoablation est une technique d’efficacité similaire qui créée une lésion tissulaire au contact du froid (vers -45° C).
3. L’électroporation appelée à supplanter les deux techniques précédentes dans l’ablation de la fibrillation atriale [4]

Les indications sont réservées aux aux formes invalidantes avec échec des traitements conventionnels.

Faisceau accessoire (ex. faisceau de Kent)

Il s’agit d’une indication idéale d’ablation par voie endocavitaire (abord veineux fémoral puis remontée de la sonde d’ablation dans la cavité atriale droite ou plus rarement gauche). Elle supprime le circuit de réentrée à l’origine des crises de tachycardies supraventriculaires paroxystiques.

Double voie nodale (dualité nodale)

• L’existence d’une double voie de conduction intranodale est responsable de crises de tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale (“crises de tachycardie de Bouveret“).
• La radiofréquence ou la cryothérapie permettent l’ablation sélective d’une des deux voies nodales, la voie lente et la cure des crises de tachycardie, au prix d’un risque minime (mais sérieux) de création d’un BAV complet (2 à 5 %).

Foyer de tachycardie atriale [1]

Circuit de flutter atrial [1]

• Dans le flutter atrial commun, le macro circuit de réentrée situé dans l’OD emprunte des passages anatomiques obligés. L’ablation de la zone comprise entre la VCI et l’anneau tricuspide (isthme cavo-tricuspide) donne de bons résultats avec un taux de succès initial d’environ 95%.
• Indications, résultats et complications : voir Ablation de flutter atrial

Fibrillation atriale [1]

• Certaines FA paroxystiques prennent leur origine au niveau des veines pulmonaires. L’ablation nécessite l’exclusion des quatre veines pulmonaires. Elle est longue et difficile, réservée aux centres très spécialisés (il faut réaliser un cathétérisme transseptal pour positionner les sondes dans l’OG puis dans les veines pulmonaires, une par une).
• D’autres FA prennent leur origine dans l’oreillette gauche au niveau de substrats arythmogènes (FA persistante en général). Pour cette raison, l’ablation des veines pulmonaires est de plus en plus souvent complétée par l’ablation d’une (ou x) zone(s) arythmogène(s) intra atriale(s). Il s’agit de l’isolation des lignes de propagation (ligne du toit qui relie les veines pulmonaires supérieures ou de la ligne qui relit les veines pulmonaires gauches et la ligne mitrale) ou l’ablation de complexes fragmentés.
• Indications, résultats et complications [1] : voir Ablation de FA ou flutter

Voie nodohissienne (atrioventricular junction ablation)

• L’interruption totale de la conduction atrioventriculaire est parfois indiquée, lorsque le patient présente des troubles du rythme atriaux rapides, récidivants, mal tolérés sur le plan fonctionnel et que les autres traitements s’avèrent inefficaces ou intolérables pour le patient (effets secondaires des antiarythmiques).
• On crée alors volontairement un bloc AV complet permanent nécessitant la mise en place d’un stimulateur cardiaque définitif. Une resynchronisation ventriculaire est bénéfique pour les patients insuffisants cardiaques [3]

Foyer d’ESV ou de tachycardie ventriculaire [2]

• Rendu possible par les nouvelles techniques de cartographie 3D endocavitaire, cette technique offre un taux de succès élevé. Cela dépend surtout du type de cardiopathie sous-jacente, du foyer arythmogène et des trajets d’activation. Une ablation par voie rétrograde aortique est parfois nécessaire (foyer de TV séquellaire) [5].
• Indications internationales en 2020 [2] : certaines tachycardies ventriculaires (TV) monomorphes, résistantes, ou chez des patients intolérants ou ne désirant pas de traitement antiarythmique, TV avec réentrée de branche à branche, certaines TV soutenues en complément d’un défibrillateur implantable. Certaines TV incessantes (cf. Orage rythmique). Certaines ESV symptomatiques monomorphe résistantes au traitement antiarythmique… Lire ESV : évaluation.