Onde T de reperfusion

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Une onde T de reperfusion est une onde T dont la polarité est inverse de celle du complexe QRS habituel (cf. Onde T inversée) en situation compatible avec une ischémie myocardique résolutive. Elles s’observent à la suite d’une occlusion/subocclusion coronaire reperfusée spontanément ou traitée médicalement (cf. Reperfusion coronaire).

Les ondes T de reperfusion, lorsqu’elles sont spontanées, indiquent une plaque/lésion instable qui peut évoluer vers une ré-occlusion à tout moment. Elles traduisent une anomalie persistante de la repolarisation des potentiels d’action ventriculaire en phase 3, secondaire au manque d’oxygène. Elles ont été décrites initialement dans le territoire antérieur, en rapport avec une subocclusion de l’interventriculaire antérieure (cf. Syndrome de Wellens), mais peuvent s’observer dans n’importe quel territoire coronaire (cf. Territoire coronaire). Cet aspect a priori rassurant peut en fait évoluer à nouveau rapidement vers un aspect ECG d’occlusion complète. C’est pourquoi les patients doivent être monitorés le temps de l’évaluation complète (ECG répétés, troponine ± écho) en attendant la décision thérapeutique

Rappel : la polarité/axe de l’onde T est physiologiquement proche de polarité/axe du complexe QRS qui la précède (sauf bloc fasciculaire ou de branche, hypertrophie du ventricule, préexcitaion…). Une onde T est donc généralement positive si le QRS est positif et fin et une onde T est généralement négative si le QRS est négatif (sauf V1-V3 et parfois DIII ou VL). Elle est généralement négative si le QRS est positif et large (cf. Discordance appropriée).

Critères ECG

Les ondes T inversées sont négatives dans un ou plusieurs territoires coronaires (inférieur, latéral, antérieur…). Elles s’accompagnent d’un miroir dans le territoire opposé.

  • Elles sont dynamiques, c’est à dire qu’elles se négativent davantage ou se normalisent dans des intervalles de temps proches d’1 à 24 heures ou sous l’influence d’un traitement anti ischémique comme la trinitrine (cf. Trinitrine).
  • Elles sont accompagnées par des anomalies des complexes QRS en rapport avec l’ischémie du myocarde ventriculaire (onde Q, distorsion terminale, fragmentation, croissance/décroissance anormale, élargissement des QRS).
  • Elles sont accompagnées aussi parfois par des anomalies du segment ST, de l’intervalle QT (allongé), de l’onde U et parfois des anomalies de rythme (ex. bradycardie sinusale, ESV ou RIVA)

Astuces et pièges

Si une reperfusion s’est produite précocement après l’ischémie, l’ECG peut être normal en dehors des ondes T inversées. C’est le context évocateur qui conduit à évoquer cette hypothèse (cf. Syndrome de Wellens).

Les ondes T de reperfusion peuvent être positives

  • ex1. Infarctus basal. Des ondes T positives et amples dans les dérivations V1-V3 peuvent être le miroir d’ondes T de reperfusion (négatives) dans le territoire basal (dérivations V7-V9).

  • ex2. Pseudo-normalisation des ondes T. En cas d’anomalie secondaire préexistante de la repolarisation, l’existence d’une onde T « normalisée » (positive) peut traduire une reperfusion coronaire (ex. une onde T secondaire à une HVG pou un BFAG qui se positive). De même, une onde T inversée profonde qui se normalise rapidement peut traduire une réocclusion coronaire. Des enregistrements répétés et l’analyse conjointe du segment ST et des complexes QRS permettent d’identifier le mécanisme ischémique.

Blog de S. Smith

S. Smith : Bradycardie sinusale avec T > R en V1-V2 et RV2 > S avec aussi en V3 une onde T un peu large sur sa base en faveur d’une reperfusion postéro-basale du VG (V7-V9). « Bradycardia is also a sign of ischemia especially when you have a chest pain in the middle of the night !«