Péricardite aiguë. 2 atypique

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Présentations ECG atypiques de péricardite aiguë

1. Les formes précoces avec ECG subnormal ou avec un simple sous-décalage de PQ. Rappelons que ce signe (signe de Spodick) peut précéder le sus-décalage de ST, puis disparaître avant le passage dans les phases ultérieures. D’autres causes de sous-décalage de PQ (tachycardie, rythme du sinus coronaire, infarctus atrial, repolarisation précoce] doivent être écartés.

 

2. Les formes avec miroir en VL-VR d’un sus-décalage de ST en inférieur (exceptionnel selon Smith [5]). Voir ECG ci-dessous de Smith avec un  discret ST- descendant plutôt qu’un miroir (rappelons que le miroir ST- en VL est habituellement plus prononcé que le ST+ en DIII en cas d’occlusion CD).

 

2. Les formes liquidiennes avec épanchement péricardique (réduction du voltage, tachycardie, parfois alternance électrique des QRS, ondes T aplaties).

 

3. Les myo-péricardites. Ces dernières empruntent souvent un masque infarctoïde avec sus-décalage de ST parfois impressionnant, limité à un territoire électrique concordant et accompagné d’un miroir et/ou d’ondes Q (cf. Myocardite).

 

4. Les repolarisations type ST-/T-. sont nombreuses, généralement associées à des atteintes sévères ou tardives [1].

5. Les péricardites chroniques constrictives. Les causes sont nombreuses (previous cardiac surgery, radiation therapy, tuberculosis, or connective tissue diseases) mais idiopathiques ou virales dans presque la moitié des cas. L’ECG montre souvent des anomalies du cœur droit ou non spécifiques, le microvoltage est inconstant (voir biblio dans [9]).

6. Les formes compliquées : bloc AV, bloc de branche, allongement du QT et arythmie ventriculaire non spécifiques.

 

Les diagnostics différentiels [2] [4] [7]

Un infarctus ST+. En sa faveur, le terrain à risque, la clinique plus proche d’un SCA… mais devant tout aspect de péricardite il faut évoquer un infarctus ST+, même chez le sujet jeune car des maladies artérielles peuvent se compliquer d’occlusion coronaire (Cf. nombreux exemples [8]).

Il faut privilégier le diagnostic d’infarctus ST+ si :

  • le segment ST+ est plutôt convexe et limité dans un territoire électrique concordant avec un miroir en territoire opposé (ex. territoire inférieur : ST+ prédominant en DIII sur DII-DI avec miroir franc en VL ou territoire latéral : ST+ prédominant en VL sur DI avec miroir en DIII) [5].
  • les complexes QRS sont modifiés par l’ischémie
  • l’habituelle tachycardie des péricardites (FC souvent ≥ 90/min) est absente. Néanmoins, une tachycardie ou un interval P-Q descendant en dérivations précordiales n’excluent pas la possibilité d’un infarctus [7].
  • le tracé est rapidement évolutif (monitoring ECG tous les 15 minutes, ou clinique qui évolue)

La surveillance de l’ECG toutes les 10-15 minutes peut être déterminante (majoration du ST+, modifications du QRS avec rabotage de R et apparition d’ondes Q…). La biologie et l’échocardiographie peuvent être indispensables (une élévation modérée de la troponine est fréquente au cours des péricardites bénignes). Si ces examens ne sont pas disponibles ou si le doute persiste, il faut traiter comme un infarctus ST+ et réaliser une angiographie coronaire sans délai [3].

Une repolarisation précoce ou une repolarisation masculine [4].

  • Mais les aspects ECG sont parfois très similaires avec une péricardite aiguë à son début…
  • Un ratio d’amplitude ST/T > 0,25 en V6 est en faveur d’une péricardite [2], mais d’autres examens complémentaires, une surveillance clinique et ECG ou un test thérapeutique sont souvent nécessaires pour établir le diagnostic final.

Un Tako tsubo

Un sepsis (voir blog S. Smith [8])

 

Vidéo YouTube : Péricardite ou infarctus ST+ ? Quiz vidéo (8 min) (P. Taboulet)

 

Blog du Dr Smith (livre disponible en PDF)

1 – Pericarditis, or Anterior STEMI? The QRS proves it. Pericarditis, or Anterior STEMI? The QRS proves it.

2 – Une belle discussion autour du SCA “à vos risque et péril” :  24 yo woman with chest pain: Is this STEMI? Pericarditis?

3 – Une autre discussion similaire : ST Elevation and a Positive Troponin: Is it Myopericarditis or STEMI?

4 – Myocardite ou infarctus ?

 

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